García Badaracco en su publicación de 1990 , al inicio de la misma, introduce el tema de la desconfianza. Aparece en el contexto de un capítulo, el I, en la que también se habla de la resistencia al cambio, y del pesimismo en psiquiatría. A parte de este capítulo le dedicamos todo el seminario que se desarrolla quincenalmente en la consulta. Y a este tema quisiera referirme hoy, aquí.
La desconfianza es un tema muy delicado. Porque entre otras cosas bordea el límite que separa el tratamiento y su interrupción; el mantenimiento de una relación terapéutica y su ruptura; pero también el de la esperanza de cura y el desplome en el abandono psíquico que puede conducir hasta el mismo suicidio. Se comprenderá que considere el tema de delicado.
A primera vista, desconfianza es cuando se retira la confianza en algo o alguien. El prefijo “des”, así lo indica. La confianza que había o se estaba estableciendo, se retira. O cuando menos, anuncia el que puede retirarse, o que se está retirando. Confianza que, a su vez, nos habla de compartir la fe en algo: “con – fiar” O sea, que cuando aparece la desconfianza, que es algo así como una semilla que se desarrolla hasta su culminación o la interrupción de su desarrollo, afecta a la fe que previamente se tenía en aquella persona o cosa. Fe, que parece ser en este caso, de curación: creencia en la curación, creencia en que aquella relación podía servir para algo, creencia de que el tratamiento era útil. Nos encontramos ante un problema casi de fe. Que, como todos sabemos, es creer sin ver, sin conocer. Es aceptar algo sin constatación previa. Y que no deja de ser una posición pasiva ante algo que viene de fuera.
García Badaracco recoge la experiencia de ubicarse “en el gran “salón de estar” para los pacientes y planteando “un encuadre espontáneo donde yo estaba disponible para todos” en la medida en que quisieran acercarse a hablar conmigo” (1990: 52), y comprueba, al poco que “Cuando más espontáneo era el encuadre, más se podían ver las dificultades de los pacientes en el sentido de no poder expresarse. Era como si no solamente no sabían expresarse sino que tampoco sabían qué expresar” (1990:52); para más tarde introducir el hecho de que “Poco a poco algunos se animaron y luego otros les siguieron. Se pudo ver entonces muy claramente muchos de los aspectos de la desconfianza” (1990:52)
Pensamos que un paciente no es sino una persona con graves e importantes conflictos, problemas, derivados entre muchas otras razones, den gran cúmulo de sucesos que han acabado provocando la aparición de un sentimiento de falta de fe en el otro y en sí mismo. Ello parece que puede ser uno de los grandes núcleos patogénicos. En este sentido, cuando nos ponemos a pensar en la falta de fe en el otro (o en sí mismo como objeto), nos viene al recuerdo cómo, en su momento (creo que era Racamier), los psicóticos establecían lazos de vinculación con los objetos de su entorno. Cómo, las sucesivas experiencias traumáticas derivadas de estos lazos que se rompieron, acababan generando una gran desconfianza en la relación, desconfianza que se manifestaba y se reactivaba cada vez que, establecida una relación, esta se rompía por cualquier causa. En el recuerdo de la supuesta cita de Racamier, aparece la idea de que el establecimiento de los lazos afectivos con que nos unimos a los demás, presenta un tanteo permanente, tanteo que busca determinar el grado de fiabilidad (de fe) que me inspira este otro. Tanteo que siempre está presente y que sólo el tiempo de la relación posibilita el que se sustituya por el lazo afectivo. La imagen que siempre me viene a la cabeza es la de Amstrong, (creo que era él) cuando pisó la luna por primera vez. Si el lector recuerda, lo hizo tras tantear el suelo, como si no se acabase de fiar de que la luna le iba a sustentar. Si por cualquier casualidad, dos pasos más allá, el suelo le hubiese fallado, la fiabilidad del astronauta en la capacidad de la luna en sostenerle, se hubiese roto; no se hubiera atrevido a saltar como hizo, o hicieron tanto él como Collins. Algo similar, pero mucho más dramático, sucede con los pacientes; y cuanto más elementos psicóticos estén en activo, más.
Parece que la confianza, la fe en algo, supone el punto de partida de que el otro no me va a dañar, va a estar presente, va a permanecer, me va a sostener y me va a contener. Y posiblemente, el otro quede investido de unas cualidades que lo hacen poco menos que dios a los ojos del paciente. De hecho, para un bebé, los padres y las figuras significativas que aparecen en su alrededor, alcanzan este valor divino. En realidad hay una hipervaloración de las capacidades del profesional, una sobrevaloración de sus poderes terapéuticos; aspectos éstos que también se trasladan a la propia relación que se establece entre ambos y de los que, en muchas ocasiones, el profesional se siente preso. Pero no todo acaba aquí. Porque, y si hablamos de pacientes graves, por lo general las intervenciones terapéuticas provienen de diversos profesionales: al menos el psiquiatra y el psicólogo. Por lo que ambos profesionales son hípervalorados, y se hípervalora la relación que se establece entre todos ellos: paciente, los dos profesionales, y el tratamiento que se ha establecido. Pero, y por cerrar el círculo íntimo del paciente, tenemos que incluir en muchas ocasiones a los familiares próximos, que también están implicados en la relación asistencial y suelen intervenir bien a través de llamadas y visitas a los profesionales, o con intervenciones a lo largo de la convivencia diaria con el paciente. Se configura así un cuadro bastante complejo en el que la Matriz de relaciones queda impregnada de la hipervaloración de las capacidades y la sobrevaloración de los poderes terapéuticos del tratamiento que se imparte.
El establecimiento de esta matriz tiene consecuencias importantes en el desarrollo del tratamiento. Recordemos que por Matriz se entiende, desde una perspectiva grupoanalítica “la hipotética red de comunicación y relaciones en un grupo determinado. Es la base común compartida que en último término determina el significado y la significación de todos los sucesos y desde el que todas las comunicaciones e interpretaciones, verbales y no verbales, permanecen ” (1964: 292 ) Desde este ángulo, y sobre la base del conocimiento de lo que sucede en los grupos, podríamos señalar que la matriz grupal es algo así como la clave referencial, la piedra Roseta a través de la que todo lo que sucede en un grupo tiene una significación particular.
Pues bien, en nuestro caso el grupo formado por los profesionales que rodean un caso, no es un grupo presente en el que unas personas “que no están juntas” acaban formando un grupo virtual, o casi virtual. No es un grupo circular, sino que tiene elementos de una cierta virtualidad. Este prototipo de grupo virtual, entonces, genera no sólo una forma particular y muy heterogénea de comprender lo que pasa sino que también da lugar a pensamientos, deseos, actitudes y conductas que en muchas ocasiones se
enmarcan en la sobrevaloración del tratamiento y en la de los que lo imparten.
Ahora bien, se comprenderá que el sostenimiento de todo este edificio es complejo y poco menos que imposible. Pero no por ello, aparecen fuerzas que parecen querer mantenerlo. Por un lado, la propia necesidad del paciente. La voracidad derivada del hambre de salud es en ocasiones tan elevada, que se precisa favorecer la creencia en omnipotencia del profesional y del tratamiento hasta límites en ocasiones insospechados. El dolor y el padecimiento son muy elevados y es comprensible el que los pacientes deseen a toda costa, salir cuanto antes de la situación de angustia en la que viven. Cuanto más carenciado uno se siente, más se aferra al otro de forma que la valoración de sus poderes y sus posibilidades se convierte en fe, en creencia. A ello acompaña la idea extendida en algunos ámbitos culturales del que la fe mueve montañas, y por lo tanto, si uno tiene fe en el tratamiento y en el profesional, esa fe bastará para salir de atolladero. Y esta fe, en tanto que se materializa mediante indicaciones terapéuticas, pautas, consejos que uno debe seguir, entrenamientos y modificaciones de conducta o en la forma de pensar que le harán llegar al paraíso de la curación, esta fe, aumenta. O al menos se mantiene. Al igual sucede con la medicación que tal doctor me dará. Este es un tipo de fuerzas que luchan por mantener el edificio bien erguido. Pero…
En una situación parecida se encuentran muchas veces los familiares que, por lo general, sufren no sólo en tanto que su hijo, por ejemplo, está enfermo, sino porque hay unas grandes dudas con relación a lo que habrán podido o han dejado de hacer que ha desembocado en la necesidad de ayuda profesional. Esas dudas afectan también a los aspectos narcisistas que están presentes en toda relación. Y cuando el hijo presenta un trastorno psicológico serio, no es raro que uno repase no sólo una serie de reproches sobre lo que el otro no hizo o sobre cómo actuó, sin que se cuestione en qué aspectos han fallado, llegándose incluso a sentirse heridos por los aspectos narcisistas depositados en el hijo y que han quedado dañados por la enfermedad. Por esta razón, la esperanza, la sobrevaloración del profesional y de los tratamientos que se aconsejan, son en muchas ocasiones la única.
puerta de esperanza para no sentirse narcisísticamente heridos o culpabilizados por supuestos fallos en la relación o en la educación. Y aliviados también ya que por fin han encontrado alguien que les ofrece algo que tiene toda la pinta de ser bueno. ¿En cuántas ocasiones no hemos oído a los familiares realizar comparaciones o valorar nuestra tarea como la mejor, la más certera? Y conste que creo que dicha valoración parte de la sinceridad, aunque abultada.
Finalmente el tratamiento y los profesionales. No cabe duda de que esta profesión requiere grandes dosis de tolerancia a la frustración; pero no por ello estamos exentos de considerar que seremos capaces de curar a tal paciente o a tal otro. Este planteamiento, que tiene mucho de narcisista, se combina con la propia valoración que supone el tratamiento exitoso, el sentirse apreciado y valorado por el paciente, el ver que el tratamiento sigue un curso “normal” o “esperado” y, posiblemente impregnados de los elementos transferidos por el paciente y su entorno familiar, acabamos tratando de mantener la fe que se nos depositó. No cabe duda de que tales sentimientos sirven también para aminorar o contrarrestar las partes de pesada carga que toda intervención profesional conlleva. Y los sentimientos que se derivan. De alguna forma, la valoración narcisista de nuestra relación de nuestro modo de abordar al paciente, de nuestro planteamiento teórico, todo ello aviva el deseo de mantener erguido el edificio. Pero…
El problema, con todo, es que el edificio no se mantiene. La realidad se impone y las resistencias y las dificultades ante el proceso se hacen presentes. Y cuando ello aparece, cuando comienza a ver que la realidad es algo más compleja de lo que uno se imaginaba, cuando uno toma contacto con la realidad del paciente, de la familia, de los profesionales inmersos en la tarea y con el propio tratamiento, entonces, la fe se desvanece. La confianza se muda. Y la desconfianza germina en la relación terapéutica. Desconfianza que se vincula con el escepticismo a toda ayuda, a toda propuesta. Escepticismo ante la medicación y sus modificaciones, a los profesionales de la salud, a los tratamientos. Comienzan a aparecer ideas de cambiar de psiquiatra, de psicólogo. Incluso de familia. Cambiarlo todo para, en definitiva, seguir igual. El principio del nirvana “consistente en una disposición individual a volver hacia lo inanimado, hacia la desestructuración de los organismos vivientes, como opuesto a la construcción de configuraciones cada vez más complejas” (García Badaracco, 1990: 55), se hace presente no sólo en el paciente, sino en la familia, en los profesionales y en el propio tratamiento. Estamos, como podemos ver ante un momento muy delicado. Porque la semilla de la desconfianza puede convertir la relación constructiva en destructiva: se destruye al profesional por incompetente, a los tratamientos por ineficaces, y al paciente por “patológico”.
En efecto, el paciente inicia procesos de devaluación de lo que se hace, buscando razones tanto económicas como de las características de la personalidad del profesional, o del abordaje teórico o de la “técnica” empleada y planteando de forma más o menos clara que abandona el tratamiento; la familia, lógicamente asustada por la situación, inicia movimientos que van de un profesional a otro, tratando de encontrar la fórmula mágica que evite la ruptura o, en el caso peor, el ir buscando qué otro profesional obtendrá el visto bueno de su vástago. Y si bien pueden valorar positivamente el trabajo realizado, la verdad es que, y como consecuencia de la lógica decepción, se preguntan sobre si realmente era un profesional adecuado, o si la forma de abordaje farmacológico era la más idónea. Y finalmente el o los profesionales, heridos en sus aspectos narcisistas podemos acabar pensando que el grado de “patología” era elevado y acabar contraactuando el malestar y la rabia que ello genera bien en acciones o en pasividades ante el paciente o bien en contra del colega que “algo habrá no hecho correctamente” para que la cosa acabe así.
Y todo ello, en lugar de ver cómo los elementos destructivos emergen y se desarrollan y tratar de reconvertirlos en algo creativo, algo capaz de devolver la confianza en el paciente, en la familia, el tratamiento y los profesionales implicados. En este orden de cosas, cuando se habla de Comunidad Terapéutica, uno piensa en qué medida incluso tal comunidad podría ser con tintes virtuales; de forma que el contacto permanente con la red de profesionales, el establecimiento de unos niveles de fiabilidad y confianza entre éstos, podría favorecer que, incluso en el caso de ruptura en el proceso concreto, este pudiera ser visto como un eslabón articulado, en un largo y complejo proceso en el que intervienen diversos profesionales articulados entre sí y estableciendo una Comunidad Terapéutica virtual, al estilo del grupo virtual del que hablábamos antes, y en el que el paciente se sintiera contenido. Pero ciertamente el mantenimiento de esta “Comunidad virtual” no es fácil. Y no lo es porque los horarios, las actividades, las predisposiciones, los planteamientos terapéuticos, por no decir las rivalidades y el temor a “perder” el control del paciente y de su evolución y el daño narcisista que ello supone, facilitan la pereza a ponerse en contacto con el otro, a establecer espacios de pensamiento común, espacios que, en definitiva, irían dirigidos a potenciar la fe en los propios planteamientos terapéuticos y por consiguiente, ir abandonando el pesimismo de la psiquiatría y de la psicología.
Dr. Sunyer.