Como en el caso del capítulo anterior, este no ha pasado todavía por la corrección de estilo que hace que la lectura sea más agradable y fácil. Evidentemente en cuanto esté hecha reemplazaré este texto por el revisado pero así podemos ir avanzando. Y en cualquier caso vuestras sugerencias son siempre bienvenidas.
Capítulo 3
En el texto anterior hemos podido acercarnos un poco a lo que es el Yo, a la idea de proceso, la importancia de realizar un trabajo centrado en estímulo para que el Yo desarrolle sus propias capacidades y definíamos la Orientación como una forma de terapia. En aquel capítulo expuse las fases que se daban en un proceso de Orientación según Rogers. Aunque no me defino seguidor de Rogers, bueno es tomar alguna de sus aportaciones para poder ir hilvanando todo el material de que disponemos. Por esta razón y para seguir un orden comenzaremos en este por la primera fase, la que describe la llegada del paciente.
El sujeto llega para recibir ayuda.
Esta era la primera de las fases que contempla Rogers. Y es una frase absolutamente correcta; pero dicha así, sin darle una vuelta a la idea hace que nos olvidemos de dos cosas. Una que acude a alguien lo que conlleva que haya alguien que preste esa ayuda. Y la otra es que ese encuentro se da en un contexto. Puede ser un contexto institucional, un ámbito administrativo, una consulta privada, un espacio sanitario. Son contextos y como tales determinan no sólo el tipo de demanda sino el tipo de respuesta a esa demanda y el grado de libertad de movimiento que tenemos. Pero vayamos por partes.
a) El motivo de la consulta.
Cuando alguien acude a un profesional no llega así porque sí sino porque algo le preocupa. A ese algo le llamamos motivo de consulta. Y en esto siempre hay una idea central: quien acude a un profesional del tipo que sea nunca lo hace porque sí. Nadie va al fontanero, por poner algún ejemplo, sin ninguna razón que le empuje a ello. Otra cosa será que quizás uno no pueda precisar bien las razones que le empujaron a ir a verle. Una de ellas puede ser que tiene un grifo que pierde agua o que desee hacer una conducción nueva o reparar algo, o sencillamente porque es guapo y quiere ligar con él. Pero todas éstas son razones más o menos explicables que se pueden decir y razonar. Lo mismo podríamos decir de lo que la gente estudia. Unos estudian medicina, otros derecho, otros psicología o enfermería, o sencillamente no estudian y deciden ponerse a trabajar o a hacer el vago; da igual. Y todos tienen razones que les empujan a ello. Otra cosa es que sepamos cuáles son las que nos mueven a hacer o a estudiar algo. Por lo general hay una serie de razones oficiales, claras, manifiestas y razonables que nos llevan a hacer las cosas. Incluso cabe lo de “es que no había plaza en otra carrera”. Ya es una razón. Uno podría decir “entré en la fontanería porque llovía”. Son lo que llamamos razones conscientes, es decir, razones que en nuestra lógica nos ha empujado a realizar aquella acción. Y lo son también porque están en nuestra conciencia, en nuestra propia clarividencia del porqué hago algo.
Luego hay razones un poco más ocultas que son aquellas que siendo más o menos oficiales y razonables, están relacionadas o envueltas por algo que nos lleva a ocultarlas. Por ejemplo, es menos comunicable el hecho de ir a la fontanería o a la carnicería porque el que me atiende es guapo; o guapa, según las circunstancias. Pero en cualquier caso, si bien no son tan comunicables (ya se sabe, la vergüenza o el qué dirán), no por ello dejan de estar más presentes en el que realiza la acción. Y su comunicabilidad depende del contexto en el que puedo o no informar de ella. Estas razones también son conscientes en cierta medida. Algunos las pueden llamar preconscientes, pero en cualquier caso no parece que se precise de mucho esfuerzo por conocer el porqué hice tal o cual cosa.
Y, finalmente, hay razones totalmente ocultas. Esto quiere decir, en realidad, que ni siquiera yo sé las otras razones por las que entré en la fontanería. De la misma forma que uno puede no saber por qué se puso a estudiar Psicología en lugar de Agronomía, que era lo que uno quería hacer y lo que le habría hecho ilusión a su padre o a su familia que hiciera. Puedo aducir una serie de razones oficiales pero hay otras no tan visibles y que ni yo conozco, aunque las podría descubrir si me pongo en condiciones de leer lo que oculto en mi disco duro. Es decir, el hecho de entrar en la fontanería o en el de matricularme en la Facultad de Psicología está motivado por una serie de razones individuales que desconozco y que me han empujado o llevado a ello; podría ser que la mirada o la forma de hablar del fontanero me recordaran, sin darme cuenta en aquellos momentos, a las de personas especialmente significativas para mí y que se articularon de forma básica en mis registros personales. O que me decida a estudiar Psicología porque, en cierto modo, tengo la impresión de que algo me gustaría aclarar acerca de eso que llamamos “ser humano”; o que haya habido personas en mi vida con las que establecí una relación particularmente rica y me gustaría hacer algo parecido a lo que hicieron ellas. O lo idea de “para ayudar a otros” que es una forma socializada y elaborada del ayudarme a mí mismo.
Estas razones no las debemos considerar como independientes entre sí. Es decir, en el hecho de entrar en la fontanería conviven todas ellas. Y el conocimiento de una y no otra razón adquiere importancia en función del contexto en el que me encuentre y en función de lo que quiera saber de mí mismo y del porqué hago las cosas. Y si bien es cierto que en lo cotidiano es bueno tener en cuenta la razón manifiesta e incluso la semimanifiesta, no es lo mismo cuando nos ponemos en contacto con un profesional de la psicología: ahí se negocian aspectos un poco más íntimos y personales. Dicho de otra forma: uno no visita al psicólogo sólo por las razones manifiestas que le llevan a hacer o a dejar de hacer determinadas cosas sino también por las razones no manifiestas, por aquellas que se escapan a su control y que en cierto modo le generan un grado de sufrimiento.
En nuestra profesión debemos tener absolutamente claro que nadie acudirá a nosotros sin una razón. Son razones que le empujan, que le sugieren, que le animan a visitar al profesional. Dichas razones tienen, de entrada, mucho de manifiesto: “vengo porque no sé qué estudiar” o “tengo un problema con mi padre: que no me entiendo con él”, “mi novia ha roto la relación y me lo estoy pasando fatal”. En este caso creo que a la mayoría de nosotros se nos puede hacer evidente la razón manifiesta por la que uno acude a una consulta. A esto lo llamamos el “motivo de consulta”. Ahora bien, ese motivo de consulta oculta otra serie de razones que no están tan claras. Y nuestra tarea consiste, en parte, en poderlas ir conociendo. A veces, ventajas y cosas que tiene el lenguaje, parte de la clave o de la razón reside en el nombre o el tipo de profesional al que se acude: no suena igual ir al consejero que ir al orientador, ni ir al psiquiatra que al psicólogo, o ir al tutor… A veces, tras esta elección ya se encuentra algo que hace que el otro se sienta inducido a ir a uno u otro aunque no sepa en ocasiones qué es lo que le incitó a tal consulta. Si nos ponemos a pensar un poco, veremos que no es lo mismo ir a un orientador que a un psicólogo. La palabra orientador o consejero asusta menos que la de psicólogo o la de psiquiatra. Esta última puede sonar a “locura”, mientras que las otras palabras son más suaves. Y esto ya es un indicio de algo aunque no sepamos de qué. Parece como si el hecho de elegir a un consejero o a un orientador psicológico disminuyera la importancia de lo que me pasa. Algo así como si la supuesta gravedad viniera amortiguada desde afuera, desde la persona a la que consulto: es decir, busco un consejo, una orientación, una ayuda o una tutoría, o busco a un psicólogo o a un psiquiatra. Lo cual ya es información -para quien quiera leerla, claro.
Hay ocasiones en las que la demanda no recae tanto en los aspectos personales cuanto en los del entorno. Por ejemplo, “vengo a por la ayuda para el piso que me corresponde”, o “sé que dan una ayuda para el comedor de mis hijos” o “mi pareja me pega y no sé cómo denunciarlo”. En este tipo de situaciones el que sean situaciones que fácilmente puedan leerse como “derechos del otro”, hace que resulte difícil verlo como algo que también sea psicológico. Es decir, en ocasiones el componente social o de justicia de “busco ayuda para mi madre” nos lleva directamente a la resolución casi del tipo administrativo al que se puede tener derecho y nos camufla el componente psicológico que hay detrás. Algo parecido sucede cuando la demanda viene tras un componente judicial o médico.
Estamos hablando del motivo de consulta de una persona ya que la psicología es una ciencia que, de forma fundamental, trata de centrarse en el individuo, en su psicología, en lo que le sucede. Freud, de quien no es preciso hablar, hizo un profundísimo estudio de la psique, siendo una de sus principales y quizás más popular aportación la de las dos tópicas. En realidad obedecía a los requisitos de la época: los avances de la física, de la biología y de otras ramas del saber buscaban encontrar una descripción de las cosas de forma que tuvieran una estructura. La idea de las fuerzas que imperan en el campo de la física seguramente tuvo su importancia de tal manera que al concebir la primera y, posteriormente, la segunda tópica lo que hacía Freud no era otra cosa que seguir la propia corriente de los hechos científicos. Y la primera tópica en particular hace referencia a un esquema totalmente entendible: lo conocido frente a lo no conocido, lo consciente frente a lo inconsciente. Pero hay algo que quisiera resaltar. No es sólo el hecho de que hay cosas que tenemos en la pantalla del ordenador y que hay otras que están grabadas en el disco duro y a las que no nos resulta nada fácil su acceso. La cuestión es que hay una tensión entre ambos componentes de forma que lo que está inconsciente lucha por hacerse consciente, en tanto que hay una presión en el sentido contrario para que esto no aparezca de ninguna manera. Y, en una primera comprensión de los hechos de la psicopatología en la que Freud trataba de comprender algo más allá de lo que escuchaba de los pacientes, lo que se veía era que el padecimiento provenía de la lucha entre estas dos instancias. Pues bien, volviendo a nuestro motivo de consulta podremos comenzar a considerar que lo que cuenta el paciente es la resultante entre las razones oficiales que le llevan a pedir ayuda y las inconscientes que luchan por hacerse patentes pero que encuentran un freno, un aldabón que les impide el paso.
b) El motivo de dar ayuda.
De forma similar a lo que decía al inicio del texto, quien da ayuda no la presta porque sí. Y podríamos pormenorizar esta circunstancia utilizando los tres niveles de los que ya hemos hablado antes. Es decir, hay un primer nivel, consciente, legítimo, real y concreto que es que nos ganamos la vida con ello. Forma parte de nuestra profesión, de nuestras obligaciones laborales dado el contexto en el que estamos. En muchos casos ese componente viene acompañado de esfuerzos importantes en cuanto lo formativo que en cierto grado nos ha ido suministrando algunos instrumentos personales con los que poder atender y prestar esa ayuda. Entre estos instrumentos está la formación intelectual que ha ido moldeando nuestra forma de pensar de una manera determinada. Es decir, aunque la base de los procesos cognitivos sea la misma por el hecho de ser humanos, la forma de vehiculizar los pensamientos, de vincularlos entre sí, de asociar diversos componentes de la realidad es la que cada instituto formativo, academia, universidad o centro de formación ha ido moldeando. Y este modelaje hace que la realidad sea vista de forma diferente por un psicólogo, por un asistente social, por un médico, por un abogado, siendo todas estas maneras absolutamente legítimas y válidas, sin poder decir que una es mejor que la otra.
Evidentemente hay otras razones que acompañan a estas que son las conocidas y que las colorean o matizan. “Me gano la vida con algo que tiene que ver con la ayuda a los que sufren, o a los necesitados”, o “me gusta investigar sobre el comportamiento humano”, o “siempre me han interesado los temas psicológicos”, “en los grupos de amigos se me da escuchar a los demás, siempre vienen a pedirme consejo”. Estas ideas aportan a la primera, la de ganarme el sustento diario, un color, una intencionalidad que hace de uno un ser más altruista, o menos interesado por lo monetario, o le da un toque científico. Son pues razones que hacen que aquella que puede ser más oficial adquiera una dimensión más humana, o más profesional.
Y luego están las más ocultas a las que no resulta fácil acceder. Por acercarme un poco puedo aludir a la idea de “ser reconocido por el otro”, “sentirme valorado por los demás”, “aprender a negociar con mis propias frustraciones”, “nunca sentí que me querían y de esta forma…” es decir, hay un gran abanico de elementos que son más difícilmente comunicables pero que sin duda están en medio de lo que va a ser la relación asistencial.
C) El contexto.
No se suele considerar como otro de los elementos en liza. El contexto alude, al menos a dos componentes fundamentales: lo que pudiéramos denominar el “entorno” y en el que incluimos los elementos físicos y ambientales del lugar de encuentro, y el marco institucional en el que nos movemos.
Respecto al entorno mucho podríamos escribir pero remito al lector a los estudios de la psicología ambiental que ponen en evidencia cómo aspectos tales como el tipo de mobiliario del lugar de encuentro, los elementos de decoración, luz, insonoridad, tranquilidad del lugar, un cierto aislamiento o privacidad son factores influyentes en el desarrollo de las relaciones asistenciales. Incluso el recorrido que se realiza para llegar al lugar del encuentro, la posición que uno ocupa respecto al otro, son aspectos que debiéramos tener en cuenta. También el tiempo empleado en el desplazamiento, la accesibilidad del paciente a los servicios de asistencia y orientación son factores, como lo son también la vestimenta que utiliza el profesional en su tarea asistencial.
El otro componente, el marco institucional, es otro elemento determinante en el tipo de Orientación que se demanda, en la propia demanda que se realiza y que, en cierta medida determina la respuesta que se le da y la que no se le puede dar. Pero junto a este elemento hay otro dentro del marco institucional que también es determinante: las relaciones interpersonales que encuadran al profesional y que pueden favorecer o no la asistencia que se presta, la espontaneidad en las actuaciones, la rapidez en dar la respuesta adecuada y, fundamentalmente, en el ambiente relacional que se establece.
Una vez descritos algunos aspectos de este motivo parece lógico pensar que el siguiente eslabón unido a ese motivo es ampliar el conocimiento que tenemos de esa persona lo que nos da paso a conocer las circunstancias por las que se ha llegado a esta situación y lo que podríamos denominar antecedentes personales.
Circunstancias e historia previas
Evidentemente el motivo de consulta no surge sin más. Hay una serie de factores que le han ido conduciendo a la situación que requiere la ayuda de un profesional. Esto nos lleva a indagar el recorrido de esta persona previamente a la consulta. Cuándo comenzó a aparecer una situación complicada vinculada al motivo de consulta, qué circunstancias laborales, sociales, familiares pudieron contribuir a que el motivo apareciera o no impidieron esa aparición. Qué otros aspectos pueden ayudar a entender el sufrimiento que aparece en estos momentos, qué hipótesis o supuestos tiene la persona que acude que pueda aclarar la forma cómo entiende lo que le ocurre. Es decir, de lo que se trata es de saber dos cosas: si esto que le preocupa es algo que se ha ido desarrollando de forma paulatina y que ha concluido de esta manera o bien es algo que ha aparecido repentinamente, de golpe y porrazo. Y por otro lado tratar de ver el grado de conciencia de sufrimiento que tiene esta persona y si esa conciencia le lleva a considerar que la razón la busca o la coloca fuera de él o por el contrario se la atribuye. O simplemente no la ubica en ningún lugar.
Parece lógico pensar que cuando se ha llegado a la situación actual como consecuencia de todo un desarrollo que poco a poco le ha ido llevando a una situación como la que plantea, el paciente se ha hecho al sufrimiento de una forma casi sin darse cuenta. Como si fuesen las circunstancias que le han ido llevando pero de forma que él mismo ha interiorizado la situación de forma que la gravedad de la misma no cobra la misma entidad que si se ha dado una situación repentina. En este segundo caso el desespero y la reactividad deben ser mayores y por lo tanto, la capacidad para poder encajarla debe ser menor.
Por otro lado cabe pensar que si el paciente tiende a atribuir las razones por las que ha llegado a la maldad de los demás, a lo injusto de la vida, a las injusticias mundiales, es decir, si atribuye la causa a elementos externos a él, la ansiedad de tipo paranoide es la que prima y por lo tanto nuestra reacción y planteamiento deberán ser diferentes a si la ansiedad es de tipo depresivo.
Más complicada es la tercera vía. Porque cuando la persona no sabe o no puede atribuir a nada la razón del por qué se ha llegado a esta situación significa que la capacidad para poder pensar, para poder imaginar o pergeñar alguna salida se torna bastante más difícil. Parecería como si su “máquina de pensar” se hubiera detenido en algún punto por lo que la primera cosa será tratar de ponerla en marcha. Y luego ya veremos.
Antecedentes personales
Junto a la exploración de las circunstancias que en su opinión le han conducido a la situación de necesidad de ayuda conviene saber los antecedentes personales. Es decir, debemos conocer dos cosas: su biografía y su historia familiar.
La biografía.
Es nuestra historia personal. Es tratar de conocer cómo cada uno contempla y describe su propia biografía. Y en ella nos importan varias cosas aunque posiblemente las más relevantes sean: las rupturas que ha habido, los cambios de domicilio o de residencia, la presencia de hermanos y su evolución profesional y vital, las relaciones con sus padres, el ambiente que se respiraba en casa, los ideales y las expectativas que uno ha ido construyendo, los amigos, las actividades deportivas y lúdicas que colorean su vida, los aspectos religiosos y culturales e incluso de vinculación con el entorno social.
Evidentemente los períodos escolares, ver qué tipo de educación tuvo, qué patrones culturales le han ido constituyendo.
La historia familiar.
Idealmente deberíamos poder disponer de al menos tres generaciones atrás. Esto tiene una razón de peso: estamos hechos a partir de nuestras referencias familiares y en ellas tanto los abuelos, tíos, bisabuelos…, han ido teniendo una influencia en las formas cómo cada una de las familias, la materna y la paterna se han entrelazado en la figura del paciente. Eso conlleva saber de su nombre (¿quién te puso el nombre, por qué ese nombre?) ver en qué medida su historia personal la articula con la familiar o no. Ver qué sucesos han ido enmarcando la historia de la familia. Migraciones, pérdidas de identidad cultural, reajustes económicos y sociales… todo esto así como sucesos y hechos que han podido marcar esta historia se concitan en la vida de todos nosotros.
De todo ello es importante poder rescatar la valoración de lo que nos puede contar de esa historia, la forma cómo nos la cuenta, las personas que parecen ser más relevantes para el paciente, y qué elementos nos parece que quedan ocultos o sobre los que no ha querido o sabido entrar. Y, sobre todo, qué pintura, qué imagen nos hacemos nosotros de esa historia relatada. Ese componente es el que nos ayudará a poder seguir la labor asistencial.
Son los textos de la revisión total de los que fueron publicados en 2004. Muchos de ellos todavía no han pasado la revisión estilística, pero en cuanto sean revisados los modificaré.