De mi biblioteca.
Dr. Sunyer.
Lo Coco, G., Lo Verso, G. (2006), La cura relazionale. Disturbo psichico e guarigione nelle terapie di grupo. Milan. Raffaello Cortina, Ed.
Introducción.
El libro consta de dos partes. Una primera (enfermedad y salud psíquica. Aspectos epistemológicos e históricos) está subdividido en cuatro capítulos (que son de los que he podido hacer un resumen). La segunda parte (la cura y la sanación) consta de dos capítulos. El texto viene con un apéndice de Corrado Pontalti.
En las siguientes páginas he intentado (con mi limitadísimo italiano) resumir algunos aspectos que aparecen en él. Ruego me disculpéis si no se ajustan exactamente a las ideas de Lo Coco ya que los errores de traducción pueden comportar comprensiones muy diversas.
Primera parte.
Este es un texto apasionante. De entrada ya señala que a diferencia de la ciencia médica, la psicoterapia (…) no ha basado su propio modelo de intervención bajo datos ciertos y objetivables, generando con frecuencia una compleja contraposición ideológica entre las diversas escuelas de pensamiento así como una indefinición terminológica (:VII), ante lo que propone la realización de esfuerzos que nos posibiliten una mayor comprensión, por ejemplo, del significado de la idea de enfermedad mental. Señala que la perspectiva grupoanalítica ha fundado su propio modelo de intervención no sólo sobre la experiencia clínica grupal sino también a partir de una relectura de las concepciones tradicionales de la enfermedad mental y de la curación, para abrirse a una concepción relacional del sufrimiento psíquico que se haga cargo de la situación sufriente (que frecuentemente convoca a más personas que al solo individuo) de una forma multipersonal (:VII)
Con esta introducción nos vamos haciendo cargo de un planteamiento muy rico, sugerente, que nos va a llevar a través de sus seis capítulos y un apéndice, a una comprensión relacional de nuestro quehacer grupal.
En el pasado, tanto la psiquiatría como la psicología clínica han utilizado una concepción individualista de la enfermedad, es decir, considerándola como una alteración del funcionamiento de un medio definido aparato psíquico, y la curación como un recorrido de restitución e integración (…) como si la experiencia de crisis y de sufrimiento no hubiese modificado la perspectiva personal del individuo, como si el síntoma psíquico fuese algo a considerar, ortopédicamente, solamente una “disfunción” a reparar y no la expresión de los complejos aspectos de una historia psíquica. El sufrimiento psíquico se considera por lo tanto, constreñida dentro de una forma de pensar clínico cara a definirla como algo defectuoso, algo que no funciona en el interior de la psique del individuo, sede y causa de la distorsión y por consiguiente objeto privilegiado de intervención (:IX)
Esta posición le lleva a considerar la perspectiva grupoanalista y multipersonal una lectura diferente del sufrimiento. Este es visto como un fenómeno relacional no reducible sólo a la estructura y, o, al funcionamiento del individuo en solitario, sino como un suceso que adquiere un significado dentro de la red de relaciones en el que el sujeto queda inscrito y dentro de la historia psíquica y autorepresentacional del sujeto por parte de la red que lo ha concebido (:IX) Esta concepción que está plenamente en sintonía con muchos de los planteamientos que ofrecemos cuando pensamos desde la posición grupoanalítica, nos lleva a la consideración del grupo terapéutico (que) representa un dispositivo cara a la curación del individuo a través de las relaciones que experimenta en el interior del marco clínico. Por lo tanto, lo terapéutico no se ubica tanto en la relación terapeuta paciente, sino en las múltiples relaciones que se desarrollan en el interior del grupo (:IX)
Si seguimos ubicados en la presentación del libro encontramos que hace una reflexión sobre la percepción que tiene siempre el profesional ya que no sólo estamos sujetos a la red de profesionales que de alguna forma determina nuestra forma de ser sino, y como explicita Lo Coco, el psicoterapeuta parece estar siempre ligado a un modelo interpretativo que guía la propia práctica clínica: a partir de este modelo percibe la realidad y organiza la experiencia del paciente en categorías reconocibles (:XI) lo le lleva a considerar la necesidad de modificar nuestro punto de vista individual a uno más grupal.
Tras esta presentación aparece una primera parte que se inicia bajo el título “Enfermedad y Salud Psíquica”, con un subtitulo: aspectos epistemológicos e históricos. El primer capítulo de esta parte lo titula “El curandero y el Charlatán”, iniciándolo con Mesmer de quien recoge aspectos del magnetismo y su utilización terapéutica en la que emerge la idea de que algo sucede entre quien magnetiza y el magnetizado, es decir, algo relacional.[1] El segundo capítulo “la Razón como fundamento en la investigación psicológica y médica” nos introduce en varios temas entre los que destaco el apartado sobre “sufrimiento y racionalidad”. En él aparece el tema de la culpabilidad. En cierto modo se asocia el sufrimiento humano sobre el por qué de lo que sucede con una idea de culpa, y de ahí que su análisis comienza a constituirse como objeto de estudio de la psiquiatría en cuanto enfermedad mental (:15) El vínculo entre sufrimiento y culpa se ha decantado en nuestra cultura a una perspectiva individualista, en un proceso de subjetivización sea de la experiencia del dolor sea de la responsabilidad individual (:15)
El capítulo III: “El concepto de enfermedad y salud. Hacia una lectura multipersonal”, comienza por una serie de subtemas que permiten pensar en el propio término de enfermedad, realizar un repaso del concepto de enfermedad, los aspectos más orgánicos de las manifestaciones patológicas, para traernos a Jaspers “(Jaspers (1913), como nosotros, propone el concepto de comprensión como instrumento interpersonal capaz de poder leer el sufrimiento humano que se manifiesta en la psicopatología mediante una sintonía emotiva, empática tras la vivencia del terapeuta y la del paciente. La fenomenología propone la descripción de los fenómenos vividos ligados al sufrimiento psíquico y una consecuente comprensión “por analogía” de la propia experiencia interior)” (:29), y poco más adelante a Sullivan (con la obra de Sullivan (1940) a poner el foco clínico en el terreno más amplio de las relaciones interpersonales del individuo, considerándolas explicativas del proceso que podemos determinar como sufrimiento psíquico” (:29) con lo que vamos ubicándonos en el terreno de la comunicación y considerando los síntomas como distorsiones comunicativas internas en la red de relaciones del sujeto quien los expresa mediante síntomas (Ruesch, Bateson, 1951). La terapia mirará, consecuentemente, la mejora del sistema de comunicaciones del paciente y de la propia familia (:30). A partir de ahí introduce también la antipsiquiatría, señalando como dos extremos de puntos difícilmente reconciliables.
Aparecen otros apartados, como el de la Salud psíquica
En él los autores afrontan hora el concepto de salud psíquica. La idea de enfermedad está relacionada de forma complementaria a la de salud. Los dos conceptos pueden ser considerados por los autores como dos opuestos (donde hay la salud no hay enfermedad) o relacionados complementariamente.
Definir la salud reenvía a definir el concepto de normalidad.
El pensamiento medico hasta el XVIII, ha presentado un carácter dualista donde salud y enfermedad son dos estados opuestos. La salud ha sido relacionada a la idea de sacro y la enfermedad a la idea de culpa y pecado.
Como señala Galzinga (1988), el vinculo enfermedad- salud ha sido epistemológicamente fundacional en el caso de la enfermedad psíquica, con la idea que el sufrimiento está relacionado a la culpa y al mal moral. Derrida en su trabajo sobre la religiosidad, nota el vínculo entre el sacro religioso y la salud y la curación por otro lado. “El sacro es lo reenvía a la salvación, salud y curación”. Parece que la idea de salvación esté vinculada a la de higiene, de pureza…de santidad. Sanctus pero en latino, es también lo que viene defendido y protegido contra la indignación de los hombres. Esta relación deja entender como la salud para ser tal deba mantenerse detrás de un confín de protección, el confín inmunitario del organismo. Pensado así salud y enfermedad son complementares y recordamos como la palabra pharmakon significa tanto cura como veneno.
Esta complejidad de vínculos hace muy difícil definir la salud.
La World Health Organization define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de síntomas. Definir la salud desde un punto de vista psíquico quizás sea todavía más complejo, ya que ella no parece ser uno estado individual determinable de forma univoca ni mono -dimensional: la salud de la psique no consiste en la ausencia de sufrimiento y conflictos, si no en la capacidad de afrontar y gestionar en el curso de la propia vida los cambios, los sufrimientos y los acontecimientos dolorosos/ dolidos. Los autores concluyen afirmando que la salud más que un valor normativo parece ser la posibilidad de mantener una planificación creativa de la propia existencia, mantener abiertas y activas las propias posibilidades relacionales con el mundo, afectivo y comunitario.
Otro apartado aborda la idea de Normalidad y normatividad. Se hace difícil, desde un punto de clínico, establecer el confín entre salud psíquica y enfermedad, entre normalidad y patología. Si la medicina clásica ha encontrado fisiológicamente unos valores que establecen el estado de funcionamiento normal del organismo, eso no ha ocurrido respecto a los valores de la actividad psíquica. Y a pesar de los diferentes modelos bioquímicos y neurológicos de los últimos dos siglos, todavía no se ha constituido una “fisiología experimental de la mente.” Del resto los resultados de laboratorio no dejan espacio a la dimensión experiencial del individuo enfermo.
El trabajo teórico de Canguilhem (1966) ha puesto al centro del pensamiento medico la experiencia del sujeto enfermo, notando como “es la patología quien define la normalidad y no viceversa”. El autor considera injusto definir unos valores universales de normalidad y considera que el concepto de normalidad debe ser vinculado a una norma individual, relativa a la condición del individuo, porque importante es lo que cada sujeto experiencia. La normalidad consiste en la relatividad de cada organismo viviente, así como la patología consiste en la presencia de otras normas, menos adecuadas a s posibilidades adaptación del sujeto. Lo que determina la condición de salud o de enfermedad de un individuo es la conformidad a las propias funciones biológicas.
Los autores concluyen que la salud no es tanto la ausencia de conflictos y sufrimiento sino la pasibilidad de afrontar crisis y cambios de manera funcional por parte del individuo y el propio grupo de pertenencia. No hay un pasaje desde la salud hacia la enfermedad, hay una crisis que señala un momento de dificultad de el sujeto y en su grupo de pertenencia., a partir de la familia.
En la clínica tiene mucha importancia entonces poder ocuparse de estos momentos de crisis para que puedan ser transformados en una nueva integración.
Otro apartado lo titulan Enfermedad psíquica y psicología clínica. Está claro que históricamente el pensamiento medico dual ha influenciado el pensamiento psicológico –clínico. La ausencia de una causa orgánica cual fundamento etiopotogénico del sufrimiento psíquico ha constituido el principal problema en su clasificación y tratamiento. En el caso de los trastornos psíquicos, no correspondiendo una causa orgánica, la posibilidad de tratamiento no es tan específica como puede ser la de un fármaco, y la misma concepción de curación adquiere connotados particulares.
La psicología clínica, (del griego kline, cama), tiene como objeto de su encuesta el individuo problemático que manifiesta una disfuncionalidad o un inadaptación de tipo psicológico. Su objetivo es los de definir modelos capaces de explicar o interpretar el funcionamiento psíquico, normal o patológico del sujeto, y de establecer intervenciones y tratamientos coherentes con el propio modelo de referencia.
Durante mucho tiempo la vinculación con el pensamiento medico clásico ha conllevado una lectura reductiva del sufrimiento psíquico y una clasificación del malestar en categorías clasificatorias de tipo sintomático; de consecuencia esto lleva a la codificación de un sistema de intervención dirigido a una diagnosis y una terapia, al fin de eliminar los síntomas presentes en el sujeto.
La investigación psicológico-clínica italiana ha subrayado en cambio como una de las diferencias especifica y fundacional entre practica psicológico- clínica y practica medica consiste en la especificidad del análisis de la demanda (Carli, Paniccia, 2003).
No se trata entonces de identificar y clasificar una enfermedad, sino de meter en acto un proceso relacional más complejo que intente comprender el tipo de demanda de ayuda, analizar la situación contextual y compartir las decisiones con el sujeto. El grupoanálisis subjetual dirige su mirada a la situación problemática compleja, la cual nasce en una historia particular, que se desarrolla en contextos relacionales.
Los autores entienden con sujetual, la centralidad de la relación, o sea la relacionalidad del mundo interno de los individuos y la de los campos mentales familiares (Pontalti, 1998). En esta perspectiva se entienden “los campos psíquicos relacionales” tanto internos como externos a la psique subjetiva (Lo Verso, 1994).
El sufrimiento psíquico adquiere un sentido y una posibilidad de cura, dentro de una red relacional, sincrónica y diacrónica, actual y generacional, interna y externa, desarrollada en un tiempo histórico específico e irrepetible, y en el encuentro con el clínico encuentra una posibilidad de re-significación o de peligrosa patologización.
Hay que dirigir la mirada sea hacia la dimensión interna vinculada a la situación psíquica del sujeto sea la externa y contextual presente en la vida y en el setting de cura
Pero es en el capítulo IV, “La concepción multipersonal del sufrimiento psíquico. El modelo grupoanalítico” cuando el texto de Lo Coco y Lo verso cobra un peso realmente significativo. Aquí los autores penetran en el Grupoanálisis. Aceptan que desde una perspectiva “ortodoxa” las aportaciones de Foulkes no disponen del peso que provenga de sus aportaciones a una teoría sobre la personalidad. Pero su reconocimiento en los últimos quince años se debe la estructuración de un nuevo marco terapéutico capaz de superar la ortodoxia psicoanalítica de la relación dual. Otro aspecto importante es otra manera de pensar la estructura del sufrimiento humano y de la psicopatología, siendo el grupoanálisis un complemento necesario de la técnica de la psicoterapia de grupo. (:45)
A partir de ahí los autores se centran en la tesis grupoanalítica: “La tesis por la que el grupo es la matriz de la mente individual y el reconocimiento del sujeto como punto nodal en una matriz (network) de relaciones han supuesto un replanteamiento de la consideración del mundo interno del paciente, determinado no tanto por las pulsiones biológicas o por las introyecciones fantasmáticas de los objetos, sino como un teatro en el interior del cual se interrelacionan vario personajes” (:46). Este hecho modifica ya la conceptualización no sólo del individuo sino del propio sufrimiento psíquico: el nuevo saber del grupoanálisis acepta establecer la centralidad del mundo familiar real, entendido como una red primaria, absolutamente impensable anteriormente (:46). Junto a este aspecto aparece una segunda idea: la de que nosotros no nos constituimos como individuos aislados y dependiendo únicamente de nuestras propias características sino que lo somos en un contexto, en una red multipersonal de interacciones que aparecen en primer lugar en la familia a la que pertenecemos.
Los autores reconocen el impacto e influencia de la corriente de Frankfurt con nombres como Elias (sociólogo) y Goldstein (neurólogo) lo que propicia un cambio importante de la perspectiva individual a la social, cambio que (…)se inserta en un debato crítico más amplio en el que se revisan las ases científicas de la piquiatrñia y de sus métodos de estudio de la patología. El individuo viene reconsiderado en su naturaleza profundamente y primariamente social. El mundo relacional interno del individuo no viene determinado solamente por la lógicas consideraciones del inconsciente sino de las lógicas deseadas/intencionadas de una red de relaciones que van más allá del individuo (:47)
En un momento entran en el sub apartado de “Foulkes y la psicopatología grupoanalítica” en el que subrayan cómo el síntoma de la enfermedad mental no tiene tanto significado en el marco de una clasificación nosológica cuanto indicador de una red más amplia respecto al individuo que acaba siendo, según Foulkes, el lugar auténtico de intervención. (:48). En este sentido cabe resaltar la idea de red que es usada para expresar el hecho que nuestro paciente individual es en esencia y simplemente el síntoma de un problema en el equilibrio de esa red de la que forma parte (:49) por lo que la idea de que el sujeto es un punto nodal de esa red nos indica una visión más social de la enfermedad mental. Con ello también indican otra cosa: que Foulkes no se ocupó tanto de la psicopatología en el sentido tradicional del término sino que lo que hizo fue abrir un marco de pensamiento desde el que se pudiera pensar la enfermedad mental bajo una perspectiva nueva, una perspectiva más social (:50). En este sentido, ¿dónde reside la posibilidad de curación? Reside no sólo en el cambio de los equilibrios del mundo interno del sujeto sino en la capacidad de desentrañar la trama afectivo-dinámica entre la neurosis familiar y la personal, tanto dentro como fuera del paciente (:52). Esta situación no puede darse dentro del marco del psicoanálisis ya que lo que se perfila es algo que va más allá de lo individual. Y el tratamiento grupoanalítico es por lo tanto el primer paso en esta dirección. El objetivo, más ambicioso que se trasluce en sus escritos es el de redefinir la naturaleza de la intervención que tenga en cuenta los grupos de referencia en los que el individuo está inserto (:52). Por esta razón la terapia de grupo es sólo el primer paso. El segundo se sitúa en la situación grupoanalítica en la que el paciente se encuentra con un grupo de extraños con los que compartirá una historia: fundarán juntos un nuevo espacio social, rellenándolo de nuevos contenidos y significaciones de forma única en su novedad (:53) Sin embargo Foulkes desea ir un poco más allá y no se limita a la idea de que la familia es algo que queda fuera del marco asistencial, algo amenazante que debe ser exorcizado en el límite de ser considerada como el lugar etiológico de la enfermedad. Sí es el lugar originario, el primero; pero esta familia está dentro de un conjunto de grupos en los que el sujeto se ha ido constituyendo. Por esto la idea es que el profesional debe poder penetrar en todos los ambientes del paciente.
A partir de ahí, los autores señalan que la escuela italiana ha evolucionado hasta la concepción de la definición multipersonal del sufrimiento mental y a la red de relaciones en las que ésta adquiere un significado lo que les lleva a introducir aspectos de la comprensión sistémica de ese mismo sufrimiento. Con ello nos colocamos en la consideración social del enfermar y en los múltiples desequilibrios en los diversos sistemas en los que está inserto el individuo. Con ello entramos en un nuevo sub apartado, el de la Investigación Etnospiquiátrica.
Este es un desarrollo que nace en los últimos quince años con un modelo grupal que emergía del trabajo etnopsiquiático. Este abordaje que nace de las observaciones de los trastornos mentales que aparecen en contextos culturales diversos, resulta muy estimulante. Ello nos ha llevado a cuestionarse aspectos de la construcción teórica y técnica que guían el propio modelo de cura. Y ello proviene tras atender a personas que son de otras culturas ya que nuestros abordajes son ineficaces.
Siguiendo a un autor como Natham, los criterios occidentales suponen que
La locura es un tipo de enfermedad.
Y como tal reside en el sujeto
Por el contrario, el pensamiento salvaje considera o recurre a un principio básico: se atribuye de intencionalidad a todo aquello que es invisible. Y este sistema supone:
Concentrarse en lo invisible
Virar del individuo a la colectividad
Pasar de lo que es fatal a lo que es reparable.
Ello supone que mientras que en el sistema de cura occidental hemos aislado al sujeto de su grupo de pertenencia y de sus propias afiliaciones, en el sistema de cura tradicional miramos la posibilidad de que el sujeto sufriente descubra nuevas pertenencias: en este sentido se realiza un giro de lo individual a lo colectivo (…) Ello supone que esta práctica terapéutica está vinculada a la convicción que sólo la integración entre la cultura y la psique puede garantizar el funcionamiento psíquico (:57)
Ciertamente el discurso etnopsiquiátrico de un lado favorece la reconsideración de la etiología tradicional y la relación complementaria de nuestras concepciones médicas y psicológicas occidentales, y de otro lado consiente en ubicar la distorsión psíquica dentro de un campo de universo múltiple que abandona el binomio individuo-enfermedad (:58). Para ello debe considerarse que el sufrimiento adquiere sentido en el terreno grupal. El grupo en cualquier caso tira por tierra (en el sentido de de-construir) la representación que el paciente desea ofrecer de su propio conflicto. Ahora bien, los autores reconocen que esta visión no es muy integrable dentro de una perspectiva grupoanalítica (:58), aunque sí nos aporta la posibilidad de rescatar la idea de reconocimiento de la diferencia o de la alteridad. En esta posición entramos en el siguiente subapartado que es la Perspectiva Multipersonal.
Para abordar la perspectiva multipersonal precisan recordarnos que en nuestra cultura occidental ha habido un proceso por el que se han abandonado las posiciones más regladas y fuertes de la etiología, la fisiopatología, para acercarnos a un discurso más centrado en los síntomas y síndromes. Ello nos posibilita hablar dentro de la comunidad científica aceptando que hay una desvalorización del sufrimiento psíquico sobre una dimensión clínica ligada a la visibilidad (es decir de los síntomas) y a la cuantificación estadística. El tema implícito de este modelo compartido es que un individuo es portador de un distorsión mental cuya comprensión y eventual tratamiento se ubica en un modelo explicativo específico que concibe la causa del mal tanto biológica como psicológica y de un relativo modelo de funcionamiento psíquico y neuronal (:59). Sin embargo la propuesta grupoanalítica y multipersonal es diferente.
Desde esta perspectiva se propone una lectura de la distorsión psíquica como una experiencia de sufrimiento ligado a un contexto multipersonal, en el que el sujeto ya no es considerado como un enfermo (…) sino como un miembro sufriente vinculado a una red grupal (y cultiral) aunque este sufrimiento, obviamente (…) acepta que está presente en la mente y cuerpo de un sujeto y que la intervención terapéutica debe garantizar el bienestar subjetivo individual (:59). Con ello abordamos directamente la idea relacional. Este paradigma nace de la investigación que emerge tanto en el campo clínico como en el de la psicología del desarrollo que coinciden en sostener la pobre información que existe sobre las condiciones del desarrollo afectivo del ser individual y la génesis del trastorno psicopatológico de carácter relacional (:60) El desarrollo de la personalidad, tanto los aspectos funcionales como los disfuncionales, emerge del legado que proviene de las interiorizaciones de los modelos relacionales construidos a partir de las primeras interiorizaciones infantiles (:60).
En síntesis, la perspectiva multipersonal y grupal del estudio del sufrimiento psíquico no tiene tanto un objetivo nosológico sino que intenta considerar de forma operativa al sujeto sufriente, independientemente de su gravedad, como una malla dentro de una red más amplia, de una pluralidad de contextos (…) el sujeto sufriente queda atravesado por una multiplicidad de contextos que sostienen otras tantas tramas simbólicas en cuyo interior el sujeto está inscrito y cuya pluralidad represente el lugar del sufrimiento (:60).
Y como todos nosotros pertenecemos a varias tramas relacionales, a varios contextos y estamos atravesados o constituidos por ellos, la perspectiva multipersonal ve consecuentemente el encuentro terapéutico como un encuentro entre grupos, tanto se trate de una intervención individual como grupal, familiar… (:61).
La segunda parte no es tan larga pero está repleta de elementos muy ricos. De entrada en el capítulo V comienza cuestionándose la dualidad curación y sanación específicamente en el terreno grupal. Y ello encuadrándolo dentro de la perspectiva multipersonal a la que he estado refiriéndome (:65). Ello no significa que vayamos a encontrarnos con un tratado de psicoterapia de grupo sino un modelo de pensamiento que acepta organizar el proceso de la cura en el marco multipersonal (:65). El presupuesto que ha guiado sus reflexiones (…) es si la distorsión psíquica puede ser considerada, desde una perspectiva relacional, como algo que le sucede al sujeto y no algo que está en su individualidad, suponemos que la respuesta terapéutica multipersonal puede ser adecuada para reconducirle a una mejora y a una curación (:65). Ello como parece no deja de ser un nuevo reto que supone una evolución del pensamiento grupoanalítico llamado del sujeto[2].
Pero antes de penetrar en el terreno debemos considerar la realidad en la que trabajamos y sobre todo considerando el actual contexto científico y los vínculos que el sistema económico pone a los trabajadores que se ocupan de la atención del sufrimiento mental (:66). Ello le lleva a considerar la existencia de corrientes del pensamiento y de la investigación que se han centrado en qué parámetros hay que considerar en la valoración del proceso de curación, fundándose en las evidencias empíricas y experimentales (:66). Este hecho en Italia ha generado un movimiento de diálogo con el objetivo tanto teórico como práctico de definir un denominador común a la práctica psicoterapéutica y a los objetivos de la cura (:66). Con estos presupuestos Lo Coco nos lleva a un primer subcapítulo, el de la medicina basada en la evidencia.
En él se hace una importante reflexión sobre las aportaciones de este modelo y la consiguiente proliferación de guías de intervención dirigidas a cada uno de los trastornos psiquiátricos. En este tipo de planteamientos lo que marca las directrices son los estudios clínicos con pacientes y tratamientos elegidos al azar y cuyas conclusiones acaban siendo un punto de referencia para las administraciones[3]. Queda claro que el objetivo es asignar un tratamiento dado a un trastorno específico. Sin embargo, el hecho que una psicoterapia sea eficaz en un estudio conducido mediante un método de elección al azar no parece ser la condición suficiente para un buen éxito del mismo en la práctica clínica cotidiana en la que los rigurosos controles experimentales no tienen cabida (:67). En este punto señalan la aparición de los estudios basados en la práctica, que es un modelo que debería enfatizar los resultados terapéuticos que se realizan en la práctica cotidiana (:67).
Lo Coco y Lo Verso aportan numerosas referencias respecto a las investigaciones realizadas sin embargo realiza una crítica a las mismas por cuanto aparece un reduccionismo y una parcelación de los elementos psicopatológicos que nos llevan a olvidar que en realidad nos encontramos ante un sujeto que padece y que se encuentra en un contexto social determinado. En este punto nos introducen en un nuevo apartado: ¿Cura la psicoterapia? Los resultados de la investigación empírica.
En él se abordan varios aspectos de la investigación partiendo de la complejidad y de las diversas conflictivas que se dan en el terreno de la psicoterapia. A la gran variedad de aproximaciones teóricas hay que añadir la de los cuadros psicopatológicos, las características individuales de los pacientes y las de los profesionales, así como las grandes diferencias culturales que hacen muy complejo el campo de la investigación.
En este apartado el lector puede constatar la variedad de trabajos existentes y los diversos intentos de organizar líneas de intervención psicoterapéutica, guías de asistencia clínica, así como la realidad de unos costos sanitarios que toda administración, pública o privada, desea acotar. Aparecen numerosos defensores pero muchos también los detractores de tales esfuerzos que en síntesis señalan:
Querer introducir un sistema de valoración de la psicoterapia poco adecuado a la realidad clínica cotidiana.
Dotar una metodología de investigación rígida centrada en el predominio de los criterios clínicos.
Favorecer los criterios que den ventaja a las aproximaciones cognitivas y cognitivo-comportamentales sobre el resto de las demás.
Favorecer la verificación de la eficacia de las terapias breves respecto a las de larga duración. (:71)
Ello supone una importante tensión que ha llevado a la búsqueda de posiciones más conciliadoras con los profesionales que desarrollan su tarea aunque eso sí, manteniendo el deseo de encontrar tratamientos que se sostengan empíricamente. Sin embargo lo que persiste es la presencia de una visión centrada en la sintomatología y entendiendo la curación como la remisión de estos síntomas, poniendo acento en la intervención sobre una enfermedad más que en la de una persona enferma.
Lo Coco y Lo Verso señalan que en resumen, si la investigación empírica en psicoterapia ha permitido en los últimos veinte años relativizar muchos de las concesiones y de los postulados que se habían establecido de forma absoluta, y de garantizar la evidencia en la investigación en algunas cuestiones fundamentales, por otro lado todavía está en plena evolución, tanto conceptual como metodológicamente, en lo que atañe a la posibilidad de obtener datos del proceso curativo que sean lo más próximos a la compleja realidad de los hechos estudiados sin caer en el reduccionismo (:74). En este punto inicia un nuevo apartado que aborda el costo y el tiempo del proceso curativo.
En este punto nos encontramos con que la mejoría del paciente y su curación son valorados dentro de un modelo específico que proviene de la propia lectura del concepto de enfermedad y salud y de una propia teoría de funcionamiento psíquico, de sus características y de los motivos de disfuncionamiento (:74). Este hecho ya aporta una nueva complejidad al tema que estamos estudiando que puede acabar resumiéndose en ¿cuánta terapia es necesaria para que el sujeto se sienta curado? Lo que conlleva también un planteamiento económico del asunto, ya que si un paciente con un trastorno determinado puede curarse en quince sesiones, ¿por qué el servicio sanitario debería costarle por ejemplo, cincuenta sesiones? (:75). Claro que este mismo planteamiento puede acabar cuestionando todo y reduciendo la salud a la eliminación de los síntomas. Ello le lleva a indicar que la curación en psicoterapia es un proceso que necesita el tiempo adecuado, tanto más cuanto más grave sea la problemática. Esta afirmación puede parecer banal en un momento histórico en el que las presiones político-económicas estimulan aquellas investigaciones científicas que tratan de demostrar la rapidez en la adquisición de beneficios de la psicoterapia y de la farmacología (:77).
Tras este apartado entramos en el último de este capítulo: la eficacia de la terapia de grupo. Pero en este terreno constatamos una vez más la pobreza de trabajos existente sobre todo si lo comparamos con los que abordan las intervenciones individuales. Y aunque es evidente que las intervenciones grupales son eficaces, la cuestión se hace más compleja cuando tratamos de acotar qué entendemos por terapia de grupo, qué tipo de orientación es la que comparamos con cuál otra, etc. Aspecto que se hace bastante más difícil cuando hablamos propiamente de intervenciones grupoanalíticas. Aquí el lector puede encontrar numerosas referencias que le irán aclarando más el grado actual de investigación en este terreno.
Tras estos apartados entramos en el último capítulo del libro: la cura multipersonal. Un tomar en cuenta las relaciones. Para ello comienza con un apartado recordándonos que en toda cultura siempre ha habido un esfuerzo por desarrollar técnicas que ayuden a las personas sufrientes. Pero con el paso de los años y más en la actualidad aparece una dicotomía entre la idea de curar (con la idea de introducir o suministrar algo a alguien que le ayude a encontrarse mejor) y la de curarse (es decir, favorecer que alguien desarrolle algo que le ayude a encontrarse mejor). Y con los avances médicos la distancia entre uno y otro concepto se ha acrecentado. Este hecho viene acompañado por la tendencia a ver la enfermedad como algo que tiene el otro con lo que se diluye la idea de alguien que sufre por algo.
En este segundo terreno nos encontramos con que muchas veces alguien que sabe mucho del ser humano a partir de los conocimientos teóricos adquiridos no dispone de las habilidades para facilitarle, a ese humano sufriente, aquellos estímulos o elementos que le ayuden a curarse a sí mismo. Ello nos remitirá a la relación que se establece entre profesional y paciente.
En este punto Lo Coco y Lo verso nos llevan a una relectura de algunos de los textos de Freud para, y tras ello, centrarse en la intervención grupal.
Pero estos últimos aspectos seguro que serán mucho más sustanciosos si los escuchamos directamente a uno de los autores.
En síntesis el libro me parece un trabajo que nos puede permitir pensar numerosas cosas en torno a lo que es un grupo y a los aspectos grupales del individuo. Y en la medida que podáis y que os animéis con el Italiano, os lo recomiendo.
[1] Ese elemento me lleva a una lectura reciente de un texto de Juan Campos en el que menciona a Mesmer como el primero en practicar psicoterapias de grupo y en organizar una asociación de psicoterapeutas, la así llamada Societé de l’Harmonie, en el año 1872.
[2] en realidad dice “gruppoanalisi soggetuale” pero no acabo de dar con la traducción porque no es “grupoanálisis subjetivo”. Quizás podríamos pensarlo en grupoanálisis centrado en el sujeto, o algo así.
[3] En Cataluña el Servei Català de la Salut, divulgó una guía similar a las que disponen en otros lugares y en las que a cada diagnóstico se le asignan prioritariamente unos u otros tipos de intervención psicoterapéutica.