El hospital psiquiátrico como grupo grande.
Sunyer, J.M. · 18/03/2010
Se trata de la conferencia que ofrecí en el Hospital Psiquiátrico de Salt dentro del programa de actividades formativas para el personal asistencial. Me lo pidieron por escrito y esto es lo que he conseguido hacer.
[1]El hospital psiquiátrico como grupo grande.
Ansiedades y elementos destructivos
Dr. Sunyer[1].
Introducción.
Estar aquí entre vosotros es para mí un placer y un reconocimiento que no sé si me merezco. La propuesta de compartir un poco las ideas que he ido aprendiendo de quienes me precedieron es un poco complicada por cuanto no es fácil resumir y transmitir cosas que, aunque en el fondo son muy sencillas en la realidad topan con la visión más aposentada de lo que es un Hospital.
El título me vino inspirado por el trabajo de Caudill de 1956: “El Hospital Psiquiátrico como Comunidad Terapéutica”. No creo que sea fácil localizarlo; incluso yo mismo lo pude fotocopiar hace bastante tiempo, cuando andaba tras mi tesis doctoral. Muchas cosas y muy interesantes se dicen en este texto que en realidad es el resultado de una investigación. Pero no es lugar para hablar de esta obra aunque algunas de sus ideas resultan muy interesantes. Por ejemplo la de “movilidad reducida” por la que subraya las serias dificultades que encontraba en los profesionales que, una vez ubicados en un lugar, departamento o unidad, les era muy difícil modificar esta primera ubicación. Eso conllevaba serias dificultades que lógicamente se traducían en deficiencias en el trabajo con los pacientes. O la idea de “radio macuto”, que como bien podéis comprender es algo omnipresente y que tiene un poder mayor que cualquier otro medio de comunicación.
Pero vamos a centrarnos en el tema: “El Hospital psiquiátrico como grupo grande”. Comenzaré por la cuestión semántica pues no en vano, como me enseñó mi profesora de psicolingüística, hablamos en latín y pensamos en griego. Y tras ella abordaré la idea de grupo y su representación (a partir de lo que me aportasteis los asistentes a la charla) por cuanto esta da luz sobre la forma cómo la entendemos, pensamos y hasta sufrimos. A continuación os expondré un concepto que estoy desarrollando, el de las Interdependencias vinculantes. Y a partir de ellas iré acercándome al concepto de grupo y los elementos que van condicionando su funcionamiento cuando éste es grande.
El hospital Psiquiátrico.
La palabra hospital proviene tanto en castellano como en catalán del latín, hospitalis, y alude en primer lugar, según la Real Academia de la Lengua, en su primera acepción, a “establecimiento destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermos, donde se practican también la investigación y la enseñanza”. Pero ya su segunda y posteriores acepciones nos alejan de la idea de enfermedad ya que, por ejemplo, también significa, “casa que sirve para recoger pobres y peregrinos por tiempo limitado”, o indica ser “afable y caritativo con los huéspedes” y también a lo “perteneciente o relativo al buen hospedaje”. Posiblemente sean acepciones complementarias, o al menos no me parecen contradictorias. De hecho, recuerdo mi sorpresa cuando en mis años mozos en los que me pateaba toda montaña que se me pusiera a tiro descubrí varios lugares en el pirineo oscense que se llamaban “hospital”, por ejemplo, el Hospital de Benasque, el de Pineta…
Ello me confirma la idea de que posiblemente y de forma original los hospitales eran esos lugares en los que se daba hospitalidad (Virtud que se ejercita con peregrinos, menesterosos y desvalidos, recogiéndolos y prestándoles la debida asistencia en sus necesidades; buena acogida y recibimiento que se hace a los extranjeros o visitantes; estancia de los enfermos en el hospital RAE) y que nos lleva a palabras tan amables como hospitalario, hospedaje, hostal… Es decir, estamos hablando de lugares en los que se acoge a las personas para prestarles asistencia a sus necesidades.
Cuando a la palabra hospital le añadimos el calificativo de psiquiátrico entonces las ideas de acoger, asistir, o hasta las de ser hospitalario cobran, a mi entender, un sentido aún más importante si cabe. De hecho es un lugar por lo general eran (o en algunos casos aún son) espacioso y con amplios paseos por los que transitar, y que permanecen un poco separados de la vida cotidiana. De hecho desde que ya en Alepo (Postel, J.; Quetel, C., 1967[2]) se construyera el primer centro asimilable a los hospitales psiquiátricos, la filosofía que subyacía era la de proporcionar a quienes presentaban determinados tipos de comportamiento, o reacciones difícilmente aceptables por el grupo social en el que estaban, un espacio abierto dado que se les consideraba que estaban poseídos por Dios. E incluso esta forma de verlo se mantuvo cuando los árabes introdujeron en España los primeros centros hospitalarios para pacientes mentales. En efecto, si bien Martín el Humano en 1409 aprobó la construcción del primer hospital psiquiátrico conocido, en Valencia, ya existía en Granada un Hospital, el Bimaristán, que al parecer estaba ocupado exclusivamente por dementes (…) creado por Muhammad V en 1367 (Postel, J., Quetel, C., 1967: 229), y tras el de Valencia se sucedieron otros Zaragoza, 1425, Sevilla, 1436, Toledo, 1480, Valladolid, 1489 y Granada ya en el S. XVI. Inicialmente, sobre todo desde la antigüedad la consideración era más cercana a que el “Loco” estaba poseído por los dioses, por Dios dentro de nuestra cultura occidental. Posteriormente al modificarse la comprensión de lo que les sucedía como consecuencia de la Inquisición, estas personas pasaron a ser consideradas como poseídas por el diablo, por lo que se les debía someter a determinados castigos para que Satán abandonara su cuerpo. Pero así y todo, el trato no siempre era duro antes bien, se les procuraba dotarles de algún tipo de actividad o de función llegando a ser tan sobresaliente la actividad que, por ejemplo, se desarrollaba en el Hospital de Nuestra Sra. De Gracia, en Zaragoza (que por aquellos momentos era más un Hospital General), que el mismo Pinel lo alabó y lo tomó como referencia para sus propuestas de cambio (Postel, J., Quetel, C., 1967: 230). Es decir, lo importante de estos lugares debería ser el trato que se prodiga a los pacientes.
Ahora bien, la característica de acogida no es algo que se debiera dar sólo en lo que hace al trato con el habitualmente llamado paciente o enfermo mental, sino que es algo que hace a todo aquel que está en él: cuidadores y pacientes. Es decir, en principio es un lugar en el que todos debiéramos poder sentirnos cuidados, atendidos, asistidos. El por qué trataré de irlo explicando a lo largo de este trabajo.
Vayamos a la segunda parte del título: grupo grande.
El grupo, el grupo grande.
Dado que me brindaron la posibilidad de ayudarme en un trabajo más complejo que estoy realizando, voy a utilizar aquí el material que me aportaron para seguir pensando en esta idea.
Si pensamos que una representación mental no es más que aquella imagen que puede ser traducida en un dibujo, que tenemos de un determinado objeto, persona, concepto o situación, una primera cuestión era “cómo dibujábamos la idea de grupo, la palabra grupo”. Pero no sólo la representación sino cómo se definía tal concepto. Aquí voy a utilizar sólo las definiciones, pero quiero avanzar que unas y otras son una auténtica joya y apuntan a varias ideas que convendría recoger. Vayamos a por definiciones de “Grupo”:
“Siempre me ha venido la imagen de un grupo sentado alrededor de un pozo o una piscina de agua, uno tira una piedra y las ondas llegan al resto del grupo”.
“Conjunto de personas en relación entre sí mediante vínculos afectivos, profesionales…”
“Conjunt de persones unides per interessos i,o, afinitats comunes; finalitats molt diverses”
“Conjunt d’elements, els quals els uneix una sèrie d’aspectes comuns i que pretenen compartir quelcom”
“Conjunt de persones que treballen o estan juntes amb una finalitat”
“Un grupo es aglomerar arbitrariamente una serie de unidades en función de un criterio particular”
“Més d’una persona”
“Conjunto de personas o elementos que forman parte de algo común (trabajo, características, etc.)”
“Conjunto de personas que tienen algo en común y que interaccionan entre sí”
“Conjunto de personas que comparten un objetivo común”
“És un conjunt de persones que es troben, que coincideixen en espai i temps i uns objectius a realitzar. Objectius que poden o no ser comuns”
“Conjunto de personas unidas por un mismo interés o vínculo ya sea familiar, laboral, etc.”
“Es un conjunto de animales, personas o cosas”
“Un conjunt d’elements no necessàriament homogenis, però que tenen alguna cosa en comú”
“Conjunto de personas con unos límites espaciotemporales (setting) con unas determinadas relaciones vinculares entre ellos reunidos para realizar una tarea determinada”
“Conjunto de individuos que sienten una identidad comuna que les lleva a compartir”
“Es un conjunt de persones amb una fita, motivació, objectiu, direcció en comú, units per pròpia voluntat”
“Cada una de las partes individualizadas interrelacionadas para formación de un conjunto”
“Conjunto de personas que tienen cosas, objetivos en común que se juntan en un marco determinado”
“Conjunt de persones que comparteixen unes característiques determinades, i que comparteixen també unes vivències”
“Conjunto de personas que tienen algo en común”
“Es un conjunto de personas, (u objetos o conceptos para verlo de una forma más global) que comparten alguna características común o parecida con algún objetivo concreto”
“Agrupación libre de personas unidas por un objetivo, rasgo…”
“Conjunto de personas con una o unas características en común o trabajo en común o gustos en común…”
Si nos detenemos a pensar un poco sobre estas definiciones, sobresale la idea de que grupo es un “conjunto de algo” que o “forma parte de algo” o “tiene algo en común” o “están unidos por algo” o “lo comparten”. Es decir, ese conjunto unidades parece que dispone de un cemento que las une entre sí o que forman parte de algo. Además parece que o “comparten o buscan compartir algo” (una finalidad, objetivo, motivación, vivencias. interés o vínculo) o “interaccionan” entre sí. No aparece más que en una definición la presencia de vínculos o lazos afectivos, aunque en otra aparecen relaciones vinculares. Y en algún caso parece que esa unión tiene consecuencias “las ondas llegan al resto del grupo” y se enmarca dentro de un contexto “en un marco determinado”. También aparece la idea de compartir una identidad y la de arbitrariedad.
Me parece muy rico el abanico de definiciones a las que, si me permitís, desearía añadir que ese grupo o conjunto de personas (puesto que estamos hablando del hospital como grupo grande) pertenecen a un contexto social que es el marco en el que este hospital está ubicado. Es decir, que las personas que constituyen un grupo siempre provienen de un contexto social del que son extraídas para constituir temporalmente o no esa nueva constelación que denominamos grupo. Llegados a este punto creo que podemos aportar una primera definición de grupo que indica que es un conjunto de personas que pertenecen a un contexto social con el que mantienen sus vínculos y que establecen entre ellas una serie de vínculos interpersonales a partir del objetivo más o menos compartible que las ha agrupado y que las enmarca dentro de un contexto determinado que condiciona el objetivo común.
Fijémonos que no hemos puesto ningún límite al tamaño. En este sentido la convención teórica ubica a los grupos menores de 7 u 8 personas en los denominados grupos pequeños, siendo los grupos medianos los que están formados por entre 8 y hasta unos treinta o treinta y cinco personas, para denominar grande aquel que está formado por más de treinta y hasta… los que sean. Entonces, partiendo de las definiciones expuestas parece que podremos considerar el Hospital Psiquiátrico como grupo grande. Grupo grande que se organiza de manera que pueda cumplir una serie de funciones y de objetivos, organización que está al servicio de evitar niveles de ansiedad crecientes. Es decir, el aumento del tamaño del grupo supone un incremento exponencial de las relaciones que se pueden establecer entre quienes lo constituyen, lo que va parejo con un aumento de los niveles de ansiedad sea ésta paranoide como confusional. Para amortiguar estas ansiedades es preciso que aparezca un grado de organización que de alguna forma pone orden a las consecuencias de una ansiedad creciente.
La organización, pues, (Kernberg, 1999[3]) está al servicio de contener los procesos destructivos que provienen del incremento exponencial de las relaciones posibles entre los componentes de un grupo. Estos procesos destructivos se corresponden a los fenómenos regresivos y psicotizantes que son inherentes al tamaño: sólo una conducción que posibilite el rescate del sujeto, del individuo en estos procesos que denominamos de humanización de las estructuras , y por ende una organización al servicio de quienes constituyen el grupo es el instrumento capaz de posibilitar el funcionamiento del grupo con el rescate de las personas que lo constituye. Esto se corresponde al estímulo de las interdependencias normogénicas que se establecen entre los componentes de cualquier grupo humano.
Sin embargo una cosa es que eso de lo que hablamos sea un grupo y otra que nos hayamos limitado a pensar en un agrupar a personas sin considerar que estas personas agrupadas tienden a formar grupo. Porque son dos conceptos; pero además, un grupo exige que las personas que lo constituyen lo consideren como tal y, sobre todo, que quien lo lidera crea que esto en lo que él también está incluido, es un grupo. Es decir, en la concepción del grupo hay algo diferenciador del mero hecho de agrupar a personas por cualquier motivo. Y además, que quien lo lidera (sea una o varias personas, es decir, otro grupo) lo considere como tal.
Las interdependencias vinculantes.
Permitidme que entremos en otro aspecto que creo nos va a ayudar a ir comprendiendo un poco más el concepto de grupo, y más concretamente el del Hospital Psiquiátrico como grupo grande. Me voy a centrar en la idea de “Interdependencia vinculante” que ya fuera expuesta en Granada en 2007 (Sunyer, 2007[4]).
Todos los seres humanos cuando nacemos lo hacemos en el seno de un grupo. No puede ser de otra manera. Pero en realidad, antes de nacer, cuando uno es concebido mentalmente, ese ser ya entra a formar parte de un grupo, del grupo humano. Y más concretamente del grupo familiar del que la madre, los padres, son miembros. El hecho de que un par de personas comiencen a concebir la posibilidad de tener un hijo, de imaginárselo, de pensarse como padres es el responsable de ubicarlo en el grupo al que los padres pertenecen. A partir de ese mismo momento en el que es concebido mentalmente, incluso antes de que esa concepción sea biológicamente un hecho, ese ser entra dentro de la red de significados en la que va a irse desarrollando. Y, evidentemente, una vez ese ser ya está engendrado, esa significación pasa a ser algo real y no algo meramente imaginada. Y lo mismo sucede con nuestros proyectos, con nuestras realizaciones. Cuando alguien imagina un hospital, cuando comienza a elaborarse mentalmente la idea de un hospital (y en este caso psiquiátrico), ese hospital comienza a existir. Aún antes de que existan si quiera las paredes y los edificios. Pero volvamos al bebé.
Nace en el seno de un mundo ya imaginado, ya repleto de significaciones. Y él añade las que provienen desde su existencia real. Pero ¿de qué está formado este mundo de significaciones? No sólo de lo que para cada uno de los padres y para cada uno de los miembros de la familiar representa la llegada de este ser sino, y principalmente, del entramado de relaciones que la pareja tiene establecido entre sí, y el que tiene con las personas que constituyen la familia, tanto la cercana como la ampliada.
Es decir, la pareja de padres no existen en el vacío relacional sino que entre ellos se ha ido estableciendo toda una matriz de relaciones, conscientes e inconscientes, que determinan y marcan la forma de vivir cada uno en pareja. En realidad esa matriz de relaciones es la que, a mi modo de ver, caracteriza la vida de los grupos. Dicho de otra forma, esa pareja si funciona como tal, es un grupo; un grupo de dos. Evidentemente podrían no funcionar como grupo. Podrían ser un par de personas que viven juntas, que se toleran mal que bien, que se coordinan como pueden; pero esto no es un grupo sino un par de personas juntas. Y para que esas dos personas puedan considerarse pareja, grupo, debe existir algo más que una buena coordinación, una buena armonía: conlleva que existe algo más y que ese algo más es reconocido por ellos y que da a la relación una complejidad mayor así como la idea de que ambos van en tándem.
Esto mismo es aplicable a la idea de grupo. Un grupo es algo más que un mero agrupamiento de personas, es el resultado de esas relaciones que emergen entre quienes lo constituyen que es reconocido como tal por todos y cada uno de los componentes del grupo y en especial por el conductor o líder del mismo. Ahora bien, ¿qué son estas relaciones?
Los humanos, todos, desde el mismo momento en que existimos interaccionamos con nuestro entorno. Desde el mismo momento en el que el óvulo es fecundado interacciona con el medio que le rodea. Ese medio se va haciendo más y más complejo y comienza a ampliar los elementos con los que interacciona; es decir, si en un primer momento reacciona, por ejemplo, ante el ph del medio en el que se encuentra, posteriormente es a los estados anímicos de la madre, a los sonidos y movimientos que esta le puede hacer ante los movimientos que él realiza estableciéndose un diálogo entre la madre (y en ocasiones también el padre) y el bebé, y ya cuando está fuera del vientre materno, a todos los estímulos que provienen del entorno.
En esta interacción y a través de ella se va constituyendo la complejidad de lo que denominamos su aparato psíquico pero al tiempo coparticipa en la remodelación del aparato psíquico de los padres. ¿Y cómo es eso? A través de los denominados mecanismos de defensa que tanto él como los padres activan permanentemente en la relación que se establece entre ellos.
Mecanismos de defensa y de comunicación.
Los denominados mecanismos de defensa son procesos complejos inconscientes que el ser humano desde el mismo momento de nacer va desarrollando y generando para paliar la ansiedad que le genera el contacto y la relación con el otro. Son procedimientos mentales mediante los que nos constituimos de una y no de otra forma. Por ejemplo, lo que percibo a través de mis sentidos lo introyecto con el fin de paliar cierta ansiedad derivada de la percepción de elementos del otro y que, al hacerlos míos, al incorporarlos a mi manera de ser y de percibir consigo disminuir un cierto grado de diferencia con ese otro. Es decir, mediante estos primitivos procesos me voy haciendo semejante al otro. Esto siempre que eso que introyecto, me aporte sensaciones agradables. Y eso introyectado queda en mí, mientras que si lo que introyecto, no es agradable procedo a escindirlo de mi conciencia. En la evolución madurativa de los procesos de introyección aparecen los opuestos, los de la proyección, mecanismo por el que atribuyo, deposito o adjudico al otro aquellos aspectos que no puedo asumir o aceptar. Estos tres mecanismos que evolutivamente se sitúan en los primeros meses de desarrollo del cachorro humano, luego van a ir progresando, evolucionando, ampliando y haciéndose más y más complejos. Son mecanismos necesarios mediante los que el sujeto garantiza un nivel de estabilidad psíquica, un cierto bienestar. Y se denominan de defensa porque son los que nos defienden de esos montos insoportables e insostenibles de ansiedad.
Ahora bien, al tiempo que nos aseguramos niveles de ansiedad tolerables para el organismo también informamos al entorno de nuestro estado. Por ejemplo, al proyectar, al adjudicar a los otros aspectos insoportables para mí, les estoy diciendo que no tolero, que no puedo hacerme con lo que se deriva de eso que expulso. Con lo que el entorno tiene una información complementaria. Pero es más, mediante este tipo de información que emito y que el otro recibe se establece un vínculo, una ligazón. Con lo que todo ser humano y de forma permanente, emite miles de millones de elementos informativos respecto a sus niveles de tolerancia a la ansiedad que son captados por los que le rodean y se relacionan con él. El resultado ese una compleja malla relacional mediante la que todos estamos interrelacionados. Esta es la conceptualización que tenemos del individuo desde la posición Grupoanalítica propuesta por Foulkes (1957[5], 1948[6], 1964[7]). EL individuo aquí es un punto nodal dentro de una malla de relaciones conscientes e inconscientes.
Estas relaciones son biunívocas, es decir, van de emisor a receptor y viceversa, por lo que podemos denominarlas interrelaciones. Ahora bien, estas interrelaciones que se establecen entre ambos extremos del vínculo, entre las personas, entre los subgrupos de personas, entre cada una de ellas y los subgrupos que la rodea, etc., determinan y condicionan las conductas, los pensamientos, las fantasías, las inhibiciones, los silencios… que se dan entre ellas, por lo que podemos decir que se trata de unas relaciones de interdependencia. Quien emite un mensaje (actitud, pensamiento, gesto, afecto…) que es bien recibido (o no) por el otro, establece de forma automática una relación, relación que exige la presencia del otro y la respuesta correspondiente a ese mensaje. Y de la misma manera que la no comunicación no es posible, tampoco el no vínculo, la interdependencia. Por ejemplo, de poco sirve que escriba este escrito si nadie lo va a leer. Mi conducta como escritor conlleva que haya algún posible lector. Y ese lector sólo existe en la medida que exista un potencial escrito para leer. Esta es la interdependencia: todo individuo depende del otro para su existencia tanto psíquica como social, económica…
El individuo, el ser individual (que es lo que significa la palabra) se desarrolla entre otras cosas gracias a una energía que es biológica pero que también tiene su correlato psíquico. Ese correlato psíquico de la energía biológica es el que se denomina libido. Y esa energía que puede ser orientada creativamente (eros) o de forma destructiva (tanatos). Esto es lo que se corresponde a la expresión individual de la energía biológica que busca no sólo la satisfacción instintiva sino la propia supervivencia del individuo. Ahora bien, ¿cuál es la expresión social de esta energía? Creo que podemos afirmar que es el poder. El poder entendido como esa fuerza gravitacional en la que todos estamos inmersos y que todos ejercemos respecto a nuestros semejantes. En este sentido y como ya señalara N. Elias (1939)[8], no hay individuo que no posea poder sobre el otro: el lector sobre el escritor ya que éste no tiene sentido ni función social sin la presencia del primero; y viceversa, el escritor sobre el lector. Pero esto en todos los ámbitos del ser humano. No sólo en el terreno económico o político sino también en cualquiera de las manifestaciones de las personas: afectivas, sociales, religiosas, culturales, biológicas y psicológicas, etc…
Ello nos lleva a considerar que los vínculos que establecemos los unos para con los otros y que determinan esas interdependencias de las que he hablado anteriormente, las convierte en interdependencias vinculantes dados los elementos de poder que siempre se hacen presentes. Así se entiende que cuando alguien por determinadas razones políticas deja de comer, ese no comer tiene la capacidad suficiente como para generar movimientos de gran intensidad; lo mismo que cuando alguien por determinadas razones psíquicas deja de comer. En este caso, más allá del etiquetaje correspondiente, lo que mueve y activa es todo un abanico de reacciones en su entorno que contienen una gran ansiedad. Tanto la acción como las reacciones posteriores disponen de un poder equivalente (aunque al ser en menor escala no trasciende tanto) al que ejerce una persona en huelga de hambre. Este hecho es similar a otros muchos que nos rodean diariamente y no sólo en el ámbito clínico sino también en el social, el político… En este sentido podríamos pensar en las múltiples situaciones que han ido generando eso que se llama “la crisis” y que no son sólo las que se enuncian en lo que atañe a la financiación de las entidades bancarias, o a la crisis del ladrillo. Esto sólo es una manifestación de un hecho colectivo, de unos rasgos patogénicos que en algunos casos cobran forma de patológicos.
Estas líneas o fuerzas de poder que determina esa malla de interdependencias vinculantes por la que cada uno de nosotros está ligado a los demás tienen el poder de modificar la estructura del otro al tiempo que el otro modifica la mía. Es decir, dado que los sujetos (como la sociedad) somos seres dinámicos en permanente cambio y adaptación, las interdependencias vinculantes mediante las que estamos ligados a los demás tienen no sólo la función vinculante como tal sino que tratan de modificar aspectos de la estructura del otro al mismo tiempo que ese otro también trata de modificar aspectos de mi propia estructura. Por tomar un ejemplo sencillo: el bebé no es un ser inactivo que llega sin más y espera a que los que le hemos acogido le atendamos, le arropemos, le enseñemos cosas. Él también y desde el mismo momento de su existencia pero de forma claramente manifiesta a partir del parto, ejerce un poder sobre los padres de forma que podríamos decir que él forma a los padres que precisa al tiempo que los padres forman al bebé que desean. Este interjuego de interdependencias vinculantes tiene, pues, un poder de hacer al otro al tiempo que en este hacerle me hago, o me hacen.
Llamaremos matriz de relaciones a este entramado de interdependencias vinculantes que desarrolla un grupo de personas a partir de las relaciones que se establecen entre ellos. Esta matriz está conformada por las relaciones que cada individuo establece con todos y cada uno de los demás miembros del grupo y, al tiempo, la matriz nos conforma a cada uno de nosotros. Por esta razón, cada unidad, cada servicio hospitalario, cada grupo humano es diferente al otro. Y por esta razón, cuando voy de la unidad de agudos a la de media estancia (y ya me estoy metiendo en terreno hospitalario), percibo atmósferas diferentes que vienen determinadas por las distintas relaciones que se dan en uno y en otro lugar. Pero es más: yo no funciono igual en una atmósfera que en la otra porque las interdependencias que en un lado son de una manera y me condicionan mi forma de ser y de percibir, son diferentes a las que establezco en el otro lugar.
Desde esta posición podremos decir que el grupo, todo grupo es el resultado de las interdependencias vinculantes que establecen sus miembros, interdependencias que generan una matriz de relaciones que al tiempo que me constituyen, constituyen a los demás. Esta matriz de relaciones que denominaremos grupo dependerá de varios factores siendo uno de los principales su tamaño. A medida que aumenta el número de personas que lo constituyen se torna más compleja la matriz de relaciones y por ende, más compleja aún la red de interdependencias vinculantes que se constituyen y evolucionan. Y consecuentemente más incidencia tienen los fenómenos que aparecen en los sujetos que forman el grupo. De esta manera una pareja que es un grupo de dos, genera un determinado monto de interdependencias que se complica cuando aparece el tercero. Cuando el grupo supera el quinteto, las alianzas que se establecen posibilita la emergencia de parejas y tríos que provienen de los intereses particulares y de las alianzas más o menos secretas que determinan sus miembros. Con la progresión en el aumento del número de sujetos que constituyen el grupo y con la aparición de objetivos distintos por los cuales estas personas se agrupan, aparecen las fragmentaciones, los subgrupos.
El aumento del tamaño conlleva otro factor: disminuye el grado de control que individualmente tengo sobre lo que hago, digo, callo o incluso pienso. Y dada la variedad y número de personas con las que me relaciono, las ansiedades comienzan a tomar un matiz cada vez más peligroso generando al menos dos fenómenos: la paralización de la capacidad de pensar y el consiguiente incremento de los niveles de confusión; y paralelamente el incremento de las ansiedades persecutorias que activa en mí las fantasías de pérdida de mi propia identidad.
Organización.
Hasta ahora hemos hablado básicamente de grupo, de ese derivado de las interdependencias vinculantes al que denominamos, y nos encontramos que a ese grupo y para paliar las ansiedades que se activan en él lo enmarcamos en eso que llamamos organización, es decir, lo organizamos. Cuando nos vimos, de igual forma que me ayudaron en la definición de la idea de grupo, les pedí que colaboraran definiéndome lo que era una Organización. Si nos fijamos, en las respuestas observamos importantes diferencias.
Conjunto que se organiza para objetivo común.
Grup de persones en el què hi ha una marcada jerarquia; pot ser horitzontal o vertical, amb finalitats comunes.
Conjunto de elementos bien estructurados y con una vertiente jerárquica y funciones bien determinadas que trabajan con un fin común.
Grup amb subgrups que tenen una finalitat concreta. Generalment amb un cap i pot haver-hi diferents nivells.
Es la manera en que un grupo define sus funciones, la integración entre sus partes, las jerarquías, responsabilidades y jurisdicciones de los individuos que lo conforman.
Conjunt de persones amb un objectiu comú, que s’estructuren u organitzen per tal d’assolir aquest objectiu.
Grupo de personas que trabajan con un fin común.
Es la forma en la que los componentes de un grupo se relacionan. Pautas que siguen grupos de iguales respecto a las relaciones.
Grupo de personas constituido bajo unos estatutos o normas que los vinculan o unen con el mismo interés.
És un conjunt de grups organitzats, amb una estructura (lineal o horitzontal) que treballen conjuntament per uns objectius determinats.
Conjunto de personas reunidas en torno a alguna circunstancia común en la que existe una cultura determinada y una historia que condiciona el contexto y unas normas de funcionamiento y en el que dan fenómenos grupales a distintos niveles.
És un grup de persones amb una estructura predeterminada i amb una manera de relacionar-se predeterminada que permet el funcionament d’aquesta on cadascú té una funció preestablerta. Pot anar a una mateixa fita o no.
Conjunto de grupo y, o de partes individualmente estructuradas para un o unos fines (sea sociales, laborales, personales…)
Estructura clasificatoria según diferentes valores, ítems con diferentes líneas y direcciones de relación entre los integrantes de la organización.
Conjunt de persones o de recursos establers segons un ordre jeràrquic o no que tenen en comú uns objectius i tasques.
Grupo con orden jerárquico.
Es un conjunto de elementos dispuestos de una forma concreta, de forma estructurada, ordenada, donde siguen unas normas, jerarquías y funciones determinadas a cada elemento.
Grupo organizado alrededor de un objetivo común con una estructura.
Grupo organizado, jerarquizado o no con una tarea en común
Una estructura jeràrquica on les persones ocupen un lloc determinat per uns fins determinats.
Estructura jerárquica definida dentro de un sistema establecido para conseguir un objetivo designado.
Si nos fijamos, hay algunas diferencias entre estas definiciones y aquellas que nos fueron realizadas para la palabra grupo. De entrada la idea de grupo está presente en muchas de estas definiciones, es decir, que una organización parece que es entendida como un grupo; pero también aparece la idea de conjunto de elementos. Pero también aparece la idea de estructura y de jerarquía. Y se le añade en algún caso la idea de cultura, de objetivos comunes a alcanzar, etc.; sin embargo no queda tan subrayada la idea de finalidad aunque en algunas definiciones ésta es la que parece justificar la idea de Organización. Y es muy interesante porque en cierto modo recuerda muy mucho a las características de la vieja definición que hiciera en su momento McDougall y que viene recogida por Freud (1921) según la que un grupo debe poseer las siguientes características:
1. Continuidad en la existencia de la masa
2. Que cada uno de los individuos de la masa se haya formado una determinada idea de la naturaleza, función, la actividad, y las aspiraciones de la misma.
3. Que la masa se halle en relación con otras formaciones colectivas análogas
4. Que posea tradiciones, usos e instituciones propios, relativos sobre todo a las relaciones recíprocas de sus miembros, y
5. Que posea una organización que se manifieste en la especialización y diferenciación de las actividades de cada uno de sus miembros. (1921:2574),
características que, en palabras de Freud, son de una “multitud que posee una organización superior” (1921:2574). Según esto una Organización podría ser considerada como una multitud que posee esa organización superior. Pero ¿por qué se precisaría? ¿Qué elementos destructivos emergen en esa multitud que parece que lleva a una cierta destrucción? Para ello vamos a recurrir no a Kernberg sino a otro autor más cercano a la visión grupoanalítica.
Hemos señalado que un grupo grande es aquel que contiene más de treinta y cinco personas y que puede llegar hasta la cifra que queramos. Y sabemos que entre las personas siempre se establecen interdependencias vinculantes, elemento que en el caso de que contribuyan al crecimiento y desarrollo de las personas, serán consideradas como normogénicas mientras que si juegan en sentido contrario, las consideraremos de patogénicas. Entonces, si consideramos como normogénicas aquellas interdependencias vinculantes las que posibilitan el crecimiento y evolución de las personas que las constituyen entonces, aceptando que todos deseamos podernos desarrollar, quizás deberemos considerar por qué un grupo formado por personas con esta intención puede impedir ese crecimiento. Dicho de otra forma, podríamos pensar qué hay en estos lazos de interdependencia vinculante que acaban paralizando o destruyendo nuestros deseos de desarrollo.
Seguramente muchos son los ángulos desde los que podemos tratar de entender y analizar lo que sucede en un contexto grande. Si acudimos a uno de los teóricos que están más presentes en el contexto grupoanalítico, Morris Nitsun, vemos que en 1996[9] publica un texto que denomina “El antigrupo. Las fuerzas destructivas en un grupo y su potencial creativo”. El título no deja de ser sugerente y entre sus páginas menciona los siguientes elementos que tomaré para seguir profundizando en lo que estamos describiendo. Cierto que Nitsun los señala pensando fundamentalmente en el contexto de grupo pequeño, pero me vais a permitir que lo traslada a la situación del grupo grande. Estos elementos son:
La regresión. Este es un mecanismo defensivo consistente en un retorno involuntario pero que puede hacerse consciente, a formas de funcionamiento que se corresponderían a edades anteriores a las que tenemos. Emerge ante las ansiedades que se activan en una determinada situación y que, como recurso defensivo, nos lleva a conductas, actitudes, formas y pautas de comunicación más propias de nuestra infancia que de nuestra vida de adultos. La expresión puede ser individual, por ejemplo, el profesional que ante las dificultades que puede encontrar en el equipo o con los pacientes y las ansiedades que ello le despierta opta por posicionarse de forma pasiva ante las demandas o las necesidades del servicio. Pero esta actitud personal puede contagiar a los compañeros pudiendo propiciar actitudes colectivas de pasividad, oposición, falta de iniciativa en lugar de desarrollar otras actitudes más creativas. Es lo que en terminología de Bion (1980[10]) se correspondería a un aspecto del denominado supuesto de dependencia. Y en realidad viene activado por el susto, la incomodidad, el malestar que proviene del estar entre tantas personas con las que tengo que relacionarme; muchas de ellas, los pacientes por mencionar a un subgrupo de los integrantes del Hospital, presentan serias dificultades de relación, ansiedades de tipo persecutorio, ansioso, deprimido, aspectos estos que generan lo que denomino contaminación del objeto de estudio.
Ansiedad de supervivencia. No es fácil estar en grupo. Y no lo es porque todos sus componentes se encuentran inmersos en una malla de interdependencias vinculantes con las consiguientes alianzas, secretos, lealtades. Individualmente la ansiedad que se nos activa nos puede llevar a grados de confusión importantes en los que la capacidad de pensar queda más relentizada o incluso detenida, o a la aparición de pensamientos de tipo persecutorio que van haciendo más compleja la convivencia. Pero también se trasladan a la situación grupal. Fundamentalmente porque lo que proviene de la contaminación del objeto de estudio aumenta los niveles de tensión y de confusión. Los elementos persecutorios acaban activando lo que O. Kernberg denomina Paranoiagénesis de las organizaciones.
Fallos en la comunicación. Como hemos venido señalando, las interdependencias vinculantes vienen determinadas por y derivan de las relaciones que establecemos entre nosotros. Estas relaciones llevan implícitas las formas cómo nos comunicamos, cómo trasladamos la información sea personal sea profesional, a todos los niveles del grupo o de la institución. En principio a mejor comunicación, cuanto más tenemos sobre la mesa las cartas con las que jugamos, el juego de interdependencias queda más saneado. Pero no siempre la comunicación es fácil. No sólo por las consecuencias de nuestro objeto de estudio, sino por los múltiples intereses y alianzas que se entrecruzan entre los profesionales de un colectivo como es el hospitalario. Los juegos de poder, las maniobras de subgrupos contra subgrupos, los diversos niveles profesionales y contractuales que existen, activan más los elementos patogénicos que los normogénicos, y por ende, las dificultades comunicativas.
Identificación proyectiva. Es uno de los más primitivos mecanismos de defensa mediante el que fácilmente o me siento afectado por lo que el otro dice o viceversa. Para hacerlo entendible es similar al proceso mediante el que cuando uno va a ver una película puede salir tan afectado por ella que parece que lo que sucedió en la pantalla le ha sucedido a uno: como en la película de Woody Allen, “Rosa púrpura del Cairo”, en la que el personaje que está viendo la película se mete en ella y padece lo que en la película sucede. En estas situaciones los profesionales podemos sentirnos atrapados por las emociones, los comentarios o las actitudes de los pacientes o de los compañeros; o de la propia estructura hospitalaria. A través de ese vínculo la capacidad de pensar cede a la de actuar, generándose situaciones que pueden acabar dañándonos o perjudicando a terceros; o a la propia estructura. Por ejemplo, el paciente (podría ser un profesional) presiona con actitudes o comentarios de forma que, superado por la situación el profesional le da una autorización o le prescribe un tratamiento que no debía serle suministrado.
Envidia. Esto es un sentimiento, potente, dañino. Contrario a la idea de gratitud o, quizás mejor, a la idea de admiración. La admiración es eso que mucha gente llama “envidia de la buena” o “envidia positiva”. Admiración a secas. Si admiro lo que alguien hace, valoro sus esfuerzos y le aplaudo cuando alcanza los objetivos que se ha fijado, y comparto con él la alegría del éxito y el dolor del fracaso. Pero la envidia es justo lo contrario. Deseo que fracase. Deseo que le vaya mal. Y si muestro interés, falso interés, lo hago motivado más por el deseo de saber de su fracaso que de entristecerme por lo que le supone renunciar a algo. La envidia es un sentimiento muy humano que trata de destruir, denigrar, negar, devaluar, desmerecer cualquier cosa que el otro o los otros hacen o consiguen. El paciente puede tener envidia de nuestra salud. Nosotros también podemos sentir envidia hacia nuestros pacientes respecto a algunos beneficios que consiguen. O a los compañeros. En numerosas situaciones la propia contaminación del objeto de estudio activa actitudes que no favorecen el desarrollo de los compañeros ya que ese hecho no deja de ser un recordatorio de nuestros propios procesos.
Problemas personales. Esto es un hecho real. Todos nosotros tenemos numerosos problemas que provienen de la complejidad del vivir. En ocasiones estos problemas nos impiden concentrarnos en las relaciones que demandan las personas que son objeto de atención profesional, o las que también solicita nuestros propios compañeros. El impedimento muchas veces proviene de la saturación de otros problemas ajenos al lugar de trabajo y que por lo general tienen que ver con nuestra familia. En otras ocasiones, el hecho de estar en contacto personal y directo con personas que tienen sus dramas personales activa aspectos de los nuestros: a quien no le hace reflexionar una y mil veces la cantidad de situaciones conflictivas que expresan muchos (todos en realidad) de nuestros pacientes. Estas dificultades en ocasiones llegan a ser tan apremiantes que paralizan y condicionan nuestras formas de funcionamiento, nuestras maneras de relación para con los demás, nuestros compañeros. En otras estas afectan incluso a la propia estructura. Eso hace que en unos casos se activen los elementos persecutorios que ya denuncia Kernberg, pero en otros casos activa la presencia de compañeros aciagos, que todo lo ven negativo, que activan y fomentan rumores… y es que la problemática personal no puede quedarse fuera del lugar en el que trabajamos.
Agresión y odio. La rabia es un sentimiento muy primitivo que emerge cada vez que no nos sentimos satisfechos con las personas o las situaciones con las que estamos en contacto. Suele activarse dado el inmenso susto y la gran preocupación que se nos despierta ante situaciones que resuenan conflictos internos y externos no resueltos. El contacto con las personas que presentan serios problemas de relación con grandes dosis de rabia, frustración, dolor y miedo facilita en nosotros la activación de sentimientos que, más allá de la vergüenza que nos da el poderlo reconocer siquiera para nosotros mismos, tienen una finalidad aniquiladora de aquello que nos genera dolor. Eso nos lleva a tener pensamientos, actitudes, sentimientos que van dirigidos en el fondo a eliminar a los aspectos que odio de esa persona o de esa situación. Cierto que no podemos ni debemos pasar a actuarlos; aunque en ocasiones el control se nos escapa y aparecen conductas que no contribuyen a la buena armonía. De nuevo el objeto de estudio acaba activando en los profesionales y en las estructuras que generamos, actitudes y comportamientos dañinos. Y al tiempo estos reactivan los propios en los pacientes.
Instinto de muerte. Está omnipresente en cualquier relación humana y máxime cuando las tensiones son elevadas. Es difícil articular la vida con la presencia de la muerte. Hay pacientes y en ocasiones compañeros que, creyendo que la vida es algo individual y que les pertenece a ellos sólo, optan por el suicidio o la auto o hétero agresión. Pero hay otras formas de expresión del ese instinto que no se concretan en un daño físico sino en el daño psicológico: la devaluación, el descrédito, el afeamiento de conductas del otro, la minusvaloración de lo que el otro hace… todas estas conductas no dejan de ser sino la expresión aparentemente refinada del propio instinto de muerte. Y cuando personas cercanas y vinculadas a nuestro trabajo hacen intentos autolíticos, más allá de las consecuencias funestas o no, dejan un daño que se perpetúa y se instala en la unidad, en la familia o incluso en el propio centro.
En un intento de explicar cómo se articulan estas cosas en un contexto como el hospitalario, en su momento (Sunyer, 1997[11]), planteé un esquema sencillo en el que trasladando la segunda tópica Freudiana al ambiente hospitalario establecía un paralelismo entre la estructura (entendida como superyó), el equipo asistencial (entendido como yo) y los pacientes (a los que les asignaba la representación del ello). Más allá de las variaciones que propondría a este esquema, lo cierto es que nos permitía entender cómo el equipo terapéutico en realidad se constituye en aquel representante psíquico que trata de atemperar las exigencias instintivas, las de los deseos de los pacientes; y al tiempo, trataba de mediar con la estructura para poder seguir realizando una tarea integradora que era la que, a la postre, le correspondía.
Nitsun (1998[12]) propone la idea del espejo organizativo. En realidad lo que subraya es cómo en cada nivel de trabajo, el de los pacientes, el de los profesionales de la unidad, el del servicio en el que esta unidad se ubica, en el hospitalario y en el social que es el que en definitiva lo envuelve y condiciona, se reproduce la problemática de los niveles con los que están vinculados. Así, una situación en una unidad en la que los pacientes presentan quejas por la comida o por la carencia de espacios de ocupación o tratamiento, se refleja en las quejas del equipo tratante por las carencia de elementos que les faciliten realizar su tarea, la dificultad en el encontrar espacios para poder realizar su función, en la problemática con los diversos tratamientos y la difícil articulación de paradigmas desde los que se trabaja. Pero esta misma problemática afecta al nivel siguiente, presentándose quejas paralelas que, a su vez, quedan reflejadas en problemática más amplias a nivel directivo que, en paralelo se corresponden a las que se les presentan a las estructuras administrativas de las que el Hospital depende. Y este reflejo, nivel a nivel, es de ida y vuelta. También las dificultades sociales se reflejan en el equipo directivo de un hospital que, a su vez, las refleja en el nivel subsiguiente y de esta forma hasta llegar a los pacientes que acaban siendo los portavoces de unas problemáticas que, en la mayoría de los casos van más allá de ellos mismos.
La contaminación del objeto de estudio.
En varias ocasiones de este escrito he hecho mención a la contaminación del objeto de estudio. Este es un hecho que se constata en todas las unidades con las que he tenido el honor de trabajar. Y no es exclusivo de la clínica sino que aparece también en espacios productivos, administrativos, lectivos…
Las interdependencias vinculantes que establecemos con los compañeros de trabajo y con las personas “objeto de nuestro estudio o atención” activa un tipo y no otro de funcionamiento psíquico. Esto hace que cuando el objeto de estudio es un grupo de estudiantes de determinada edad, las características comunicativas que tienen facilita que los profesores que los atienden y establecen con ellos vínculos importantes (si no, no hay educación posible) a lo largo de casi ocho horas diarias, todas las semanas y toda la vida laboral, acabe impregnando las pautas relacionales que estos profesionales acaban teniendo entre sí y que incluso acaban afectando a los ambientes familiares a los que pertenecen. Este mismo fenómeno y de forma mucho más dramática se da en el campo clínico.
En efecto, las interdependencias que establecemos con pacientes que plantean vínculos de características psicóticas, o de características de trastorno de la personalidad como pueden ser los toxicómanos por ejemplo, activa en nosotros las mismas ansiedades con las que conviven diariamente. En cierto modo es, en terminología psicoanalítica, el resultado de lo que transfieren sobre nosotros y que activa en nosotros las correspondientes contratransferencias. Pues bien, estos vínculos son los responsables de la afectación de toda la estructura y, por lo tanto, de los profesionales que la constituyen, de pautas de funcionamiento mental (es decir, relacional) de colorido más patogénico que normogénico.
Ello nos lleva a considerar que buena parte de las problemáticas que emergen en un Hospital en tanto que lo consideramos como grupo grande, provienen de las importantes alteraciones que se manifiestan en los serios problemas comunicativos entre los miembros que lo constituyen. Dichas alteraciones provienen de las interdependencias vinculantes patógenas que se activan a partir de la lógica e inevitable relación que se establece con las personas que son atendidas que, a su vez, presentan formas patógenas y patológicas de relación vincular, de establecimiento de interdependencias vinculantes. Y que por ello están ahí. Estas alteraciones van reproduciéndose (espejo organizativo, de Nitsun) en los diversos niveles de la estructura que, a su vez, también es contaminada por las problemáticas sociales, políticas, económicas…, contaminación que acaba afectando a los pacientes que son nuestro objeto de estudio.
La cuestión, llegados aquí es qué hacer con todo esto. Cómo activar las relaciones normogénicas a fin de contrarrestar las patogénicas inherentes a nuestra tarea. Creo que dos son los caminos complementarios que hay que reactivar:
1. La humanización de las relaciones interpersonales y profesionales, así como de los tratamientos impartidos.
2. El establecimiento de espacios de reflexión, mal llamados de supervisión, en los que los componentes de los equipos a sus diversos niveles, puedan reactivar las relaciones normativas contrastando con las patogénicas que provienen del trabajo clínico.
Muchas gracias.
[1] Grupoanalista. Profesor de la facultad de Psicología de la URL. Patrono de la Fundación OMIE y presidente de su Instituto de Grupoanálisis
[1]
[2] Postel, J., QUetel, C., (Comp.) (1967). Historia de la psiquiatría. Mexico. Fondo de Cultura Económica.
[3] Kernberg, O. (1999). Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones. Barcelona. Paidós.
[4] Sunyer, J.M. (2007). El proceso de individualización. Jornadas de la Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal. Granada. (Pendiente de publicación)
[5] Foilkes, S.H.; Anthony, E.J. (1957). Group Psychotherapy. The Psychoanalytic approach. Pengun Books.
[6] Foulkes, S.H. (2005)[1948]. Introducción a la psicoteapia grupoanalítica. Barcelona. Cegaop press.
[7] Foulkes, (1984)[1964]. Therapeutic Group Analysis. London. Maresfield Reprints.
[8] Elias, N. (1988)[1939]. El proceso de la civilización. Madrid. Fondo de cultura económica
[9] Nitsun, M. (1996). The antigroup. Destructive forces in the group and theris creative potencial. London. Routledge.
[10] Bion, W.R. (1980). Experiencias en grupos. Barcelona. Paidós.
[11] Sunyer, J.M. (1997). Del equipo de trabajo al trabajo en equipo. Boletín. (8):9-20
[12] Nitsun, M. (1998). The oganizational mirror: a group analytic approache to organisational consultancy. Part 1. Group Analysis 31:245-67
Este es un artículo que pongo a vuestra disposición.