9) ¿Los conceptos de individuo y de salud? ¿Quieres decir que dependiendo de cómo entendamos al individuo tendremos una determinada idea de salud? Me gustaría que te extendieras más sobre estas dos ideas en el marco de la psicoterapia de grupo grupoanalítica.
Es una cuestión delicada, Lola. La idea de salud parece que va muy unida a la de bienestar del individuo en todos los aspectos de su vivir. Podemos considerar que la enfermedad, la falta de ese bienestar representa un desequilibrio en el organismo y quedarnos ahí. Pero ese desequilibrio no queda encerrado en la piel que nos delimita con el exterior, sino que afecta al entorno, a las personas con las que nos relacionamos… y en general, a la red de interrelaciones con las que vamos por la vida. Eso parece llevarnos a la idea de que el individuo, aún estando delimitado y siendo indiviso, en realidad es un ser interconectado con todo lo que le rodea, estableciéndose un estado de equilibrio cuya ruptura es lo que consideraríamos no salud, o enfermedad. Eso afecta tanto a lo físico como a lo psíquico, si es que tal división pudiera trazarse con tanta precisión[1]. Desde ahí podemos señalar que ese ser indiviso está en constante interdependencia con lo que le rodea estableciéndose una malla de interrelaciones cuyo equilibrio es lo que le define como sano. Dicho estado supone que prima tanto el sujeto individualizado como el socializado. Eso lo vinculo mucho con los procesos que se llaman de individuación que prefiero llamar individualización. A través de ellos aparece una ganancia de coherencia y consistencia personal, niveles de mayor autonomía y al tiempo de mayor percepción del componente social del ser humano. Curiosamente consideramos que alcanzar la individualización está reñido con el sentirse y ser miembros de un grupo. Paradójicamente, cuanto más podemos sentirnos interdependientes de los demás, cuanto más nos concienciamos de las vinculaciones de los lazos, ligazones que tenemos con los que nos rodean, más individuos somos, o mejor, más accedemos a una individualización. La salud tendría que ver, además de con esos aspectos, con este proceso.
Bien, de entrada te propongo, Lola, que veamos uno de estos aspectos: ¿qué idea tienes de curación? Tiempo atrás leía en un texto de J. Campos que en el X Congreso de médicos y biólogos de lengua catalana se presentó una ponencia que se articulaba alrededor de la idea de “la función social de la medicina”. En este congreso se llegó a una nueva definición de salud “la salud es aquella manera de vivir que es autónoma, solidaria y gozosa” (Campos, J, 1998:18). Es un planteamiento muy rico por cuanto trasciende la idea del individuo y, al hablar de solidaria, parece que lo inserta en el grupo social al que pertenece, o al menos señala que la salud del individuo no va dirigida a él sólo. Creo que esta filosofía está detrás de algunas de las conceptualizaciones de la psicoterapia de grupo, aunque no en todas, claro.
Piensa que la palabra curar, de entrada significa “cuidar, poner cuidado, hacer caso”, también “aplicar remedios a los enfermos o heridos” y finalmente, “sanar, remediar un mal”. Esta palabra, procedente del infinitivo latino Curare[2], no adquiere significado de sanar hasta la época del Renacimiento, momento en el que arraiga la acepción que utilizamos en estos momentos. Por lo general, la fantasía que tenemos se asemeja más a la de curar el constipado que otra cosa; es decir, sanarle, que desaparezca tal enfermedad, que no haya existido nunca. Pero la curación en el mundo mental, en el de la psique, no puede entenderse desde esta perspectiva médica o incluso me atrevería decir, coloquial, porque tampoco en medicina se cura todo tal y como pensamos.
En la vida psíquica, curación debería entenderse no sólo en términos dinámicos sino en términos adaptativos: la capacidad que el individuo va adquiriendo para poder tolerar el dolor que supone tanto la integración de aspectos que no puede aceptar como el que deriva de la separación de aquellos que le impiden evolucionar. En este sentido podemos decir que se trata de que el sujeto o cada miembro del grupo, vaya adquiriendo un mayor control de sí mismo, un mayor conocimiento de sus comportamientos y de las razones que los sostienen (o no) y, en consecuencia, el yo del individuo tenga un mayor control sobre su propia vida. Ya sé que quizás no es un lugar muy apropiado para aclarar este aspecto pero es crucial ya que, como indica Pérez-Sánchez, A (1996) “(…) en los pacientes e incluso en los terapeutas está presente la fantasía inconsciente de una “curación”. Es decir, existe la expectativa de una resolución definitiva y de una vez por todas, no tan sólo de los síntomas, sino de los problemas que se están tratando: que se curarán porque desaparecerán.” (1996:36). Si podemos modificar esta fantasía, o más aún, substituirla por la idea más potente de proceso, es decir, de un fluir individual -y por lo tanto grupal y social- hacia formas más evolucionadas de conocimiento de uno mismo, podremos pensar que la idea de psicoterapia se asocia más a la de “(…) proceso psicoterapéutico que tiende a lograr el restablecimiento o más bien a la creación de niveles de integración que permita un mejor manejo de la realidad.” (1996:150), entendiendo por tal proceso integrador, el movimiento interpersonal que facilitará una visión más amplia, dinámica y evolutiva de sí mismo, de las relaciones con los demás y de cómo éstas también le condicionan a uno. Dicho desde la perspectiva en la que me estoy ubicando, el proceso terapéutico (o psicoterapéutico, mejor) es el que busca el restablecimiento de niveles cada vez mayores de interrelación del individuo con el grupo social al que pertenece, con mayor aceptación de los grados de interdependencia vinculante que esa interrelación conlleva.
Un autor de referencia obligada en el terreno grupal, Grotjahn, M., dice en su texto de 1979: La psicoterapia constituye un intento de liberar la creatividad de la persona -o de la familia-. No pienso ya en términos de curación (1979:11). Interesante idea. Luego la va aclarando un poco más: “(…) consiste en aprender a confiar en nosotros y a desarrollar la intimidad sin temor ni culpa, a expresarse valerosamente y a responder honesta y libremente a los demás. Juntamente con la fortaleza necesaria para aceptar la sensación de intimidad, va la fortaleza necesaria para expresar la hostilidad o la agresión y dominarlas. (1979:11). Es decir, un proceso a través del que se irá incrementando el control que uno tiene sobre sí mismo. Luego lo concreta más en el campo grupal y lo compara con el trabajo individual: La naturaleza dinámica o motivacional del proceso terapéutico es diferente en los grupos y en el tratamiento individual. Mientras que el individuo debe luchar principalmente para integrar su inconsciente en su consciente, los miembros del grupo deben aprender a establecer una red de comunicación. Esta es la principal diferencia entre la terapia individual y la grupal (:11-2). Aquí ya se perfila una gran diferencia: El grupo, más que ninguna otra situación, proporciona la oportunidad para la individuación (…) en el grupo el miembro lo es de una familia. Franz Alexander comparó a la terapia con una experiencia emocional correctiva. Podría decirse que la psicoterapia grupal es una experiencia terapéutico-familiar correctiva. (1979:19). Creo que sobran palabras para poder entender de lo que estamos hablando. Fíjate que la idea que subyace en lo terapéutico, que es la de curación, determinará fundamentalmente lo que entendamos por psicoterapéutico y por lo tanto por grupo de psicoterapia. En este sentido, el establecimiento de una interrelación que posibilite una reanudación de los procesos de individualización, esto es, de constitución del individuo a partir de la matriz de relaciones a la que inexorablemente pertenece, es lo que podríamos denominar proceso terapéutico. Por esto, cuando esta interrelación se da en el contexto de un grupo hay más posibilidades de que se reanuden con mayor éxito, los procesos que fueron interrumpidos.
Si ahora tomamos la idea de “configuración” que nos llega de Elias y la ponemos en relación con la idea de curación y salud, ¿podríamos considerar al individuo como una configuración de elementos, no sólo de órganos, claro, cuyo equilibrio determina el grado de salud que presenta? Quizás las introyecciones, las identificaciones, así como las proyecciones e identificaciones proyectivas y muchos otros mecanismos psíquicos, son aspectos que adoptamos o expulsamos de los otros en tanto que son elementos constitutivos de nuestro ser. Estos grupos de pensamientos, afectos, imágenes de nosotros mismos y de los demás nos constituyen y configuran determinadas estructuras dinámicas que son las que definen nuestro ser. Si lo pudiéramos pensar así, veríamos que esa infinidad de elementos que somos y que quedan depositados en nosotros (no sólo en nuestro cerebro, sino en nuestro ser) y que poseen determinadas y dinámicas significaciones particulares, son los que entran en relación con los demás (con los elementos constitutivos de los otros), organizando un tejido que nos constituye a nosotros y simultáneamente a nuestro entorno. Las alteraciones en este tejido se expresan mediante eso que llamamos patología. Y propongo que lo que llamamos mecanismos de defensa los pensemos como mecanismos de comunicación y relación. Eso nos ayudaría, y mucho, a entender al indivisus como miembro de una red de interdependencias que constituyen su esencia humana.
Si nos centramos en un aspecto parcial del ser humano podemos indicar más fácilmente que algo se ha curado en tanto que los cuidados que ha recibido han posibilitado un nuevo equilibrio con el resto de los elementos que lo constituyen. Por ejemplo, si aplicamos una serie de técnicas para que, lo que podríamos denominar “conductas desviadas”, dejen de serlo, podríamos pensar que esos cuidados que provienen de las técnicas han repuesto un equilibrio en donde antes no lo había; o había otro que generaba problemas. Lo mismo si aplico una técnica de relajación: estoy interviniendo en la matriz de relaciones que esa persona tiene consigo misma para que alcance un reequilibrio cuyo resultado sea un estado de mayor relajo. Sin embargo la idea de sanar parece aludir al individuo como globalidad. Si las identificaciones que he ido realizando con aspectos parciales de mis seres de referencia me conducen a un desarrollo desequilibrado con el resto de las identificaciones o con aquellos otros elementos que no puedo tolerar, entonces hay un desequilibrio en la configuración de elementos que constituyen mi psique, mi ser. Si por el contrario, puedo integrar los diversos aspectos que me constituyen en un nuevo estado de equilibrio, podremos decir que estoy “curado”; si lo que busco es una mayor capacidad para alcanzar niveles de desarrollo más complejos, más evolucionados, entonces lo que estoy buscando es llegar a niveles de mayor complejidad, estados superiores de salud. Esto es algo que comenta también Pines, M. (1989) y de manera mucho más convincente recogiendo unas palabras de Gordon (1979).Sugiere que la noción de cura tiene que ver con el crecimiento del yo, que depende de la integración de los impulsos, afectos y fantasías inconscientes. Sanar, por otro lado, es un proceso al servicio de la evolución de la personalidad en su totalidad, hacia una progresiva y creciente compleja totalidad[3] (1989:423). Claro que esto conlleva una serie de reflexiones.
Si cuando establecemos una relación psicoterapéutica, tanto individual como grupal, consideramos que el otro tiene una enfermedad, cosa por otro lado absolutamente legítima, lo lógico es aplicar algo para que desaparezca. Si en mi próstata un grupo de células han comenzado a desarrollarse de forma anómala y ese desarrollo amenaza con extenderse por el resto del cuerpo, la intervención oportuna será aquella que elimine la amenaza. Muchas personas realizan intentos de suicidio por eliminar la angustia que sienten y que no saben o no pueden contener. O agreden a otros por la misma razón. Si somos capaces de realizar una intervención sobre el grupo al que pertenece que posibilite tal contención, o ubicarlo en un grupo para que pueda experimentarla, estamos cuidando a esa persona, le enseñamos a cuidarse y, en consecuencia, a curarse en este aspecto. En nuestros días, con el desarrollo de la psicofarmacología, el mayor conocimiento del funcionamiento del cerebro y una presión social, económica y me atrevería a decir también cultural, administrativa y política, tenemos una cierta “obligación” en procurar la curación lo antes y de la manera más económica posible. De ahí la insistencia en desarrollar programas “basados en la evidencia”. Esto se corresponde, entre otras cosas, con un estado mental del grupo social que se sitúa cerca de lo Narcisista, menos capacitado para poder sostener el dolor y la incertidumbre que viene asociada al mismo y a nuestra propia existencia y así, desde la relativa omnipotencia de esta posición, creemos que con esos programas o instrumentos introduciremos algo en el otro que eliminará la causa de su enfermedad. No entraré en la descripción de la cantidad de estudios que avalan el uso de técnicas psicoterapéuticas y del recurso de la medicación para aliviar como sea y cuanto antes un padecimiento que, en mi opinión, tiene mucho de relacional, y por lo tanto, de psíquico.
Pero si consideramos que la identidad individual de cada uno de nosotros está constituida por un conjunto de procesos intrapsíquicos, interpersonales y transpersonales (M. Pines, 1998:25), deberemos pensar que la salud tendrá que ver con la cantidad de lazos que nos vinculan a los demás, lazos que nos permiten considerar al individuo no como una entidad cerrada en sí misma sino como una figuración (concepto, como dije, de Elias, aunque prefiero denominarlo configuración) de conocimientos, emociones, conductas, sentimientos, significados, lealtades, etc., que quedan concentradas en un punto nodal, eso es, en lo que llamamos individuo. Desde este ángulo, la salud vendrá relacionada con el establecimiento de unos lazos cuya calidad permita progresar en el crecimiento y maduración tanto personal como colectiva. Pero esta misma configuración individual entra en conflicto muchas veces con el resto de las configuraciones con las que está intervinculada. Ese conflicto es la base de la patología.
En efecto, desde el mismo nacimiento, esa unidad llamada individuo, lucha por alcanzar un nivel de desarrollo y equilibrio, y un lugar en la matriz de relaciones en la que está ubicado de forma que, en esta lucha, lo que podríamos denominar membrana psíquica que marca los límites entre el yo y el no-yo, busca mantener una cierta unicidad consigo misma y al tiempo un equilibrio con el medio. Una cierta homeostasis interna entre lo que le delimita y al tiempo un cierto equilibrio entre ella y los lazos que la sostienen articulada con los demás miembros de la comunidad. En este esfuerzo hay momentos en los que la ansiedad se eleva como consecuencia de una vivencia de pérdida de unicidad, de disolución de esta membrana psíquica. Lo que podríamos denominar pérdida de la identidad de uno al verse fundido, difundido, disuelto en la totalidad de la red a la que pertenece. Y hay otros momentos en los que la ansiedad resulta del efecto contrario, de un reforzamiento de esa misma membrana que pretende, para reafirmar su propia unicidad, impermeabilizarse hasta el extremo de acabar ahogada en su propia existencia. La fantasía poderosa es que uno debe vivir por sí mismo antes que disolverse en los demás. Pero esto lleva a despreciar un hecho real: que sólo en la cultura de la vivencia de pertenencia a otros proporcionada por cuidadores suficientemente buenos puede desarrollarse un proceso de desarrollo de vinculación y de relación: sólo desde la vinculación y la relación se pueden desarrollar la autonomía y la vivencia de estar en conexión con el otro, la doble hélice psicológica de la vida humana (Pines, 1998:27). Con lo que nos encontramos es que los puntos de anclaje entre el sujeto y las personas que constituyen su entorno y el entorno mismo, son los núcleos de los objetos internalizados, los núcleos resultantes de los procesos de identificaciónque han ido constituyendo lo que denominamos Identidad del yo. Estos puntos de anclaje tratan de organizarse buscando un equilibrio dinámico que sea tanto interno como externo, de cuyo esfuerzo derivará eso que denominamos salud o no salud. O el no sufrimiento o el sufrimiento.
La salud, el sanar de aquello que nos hace sufrir, sólo es posible a través del establecimiento de unos vínculos suficientemente sanos, normogénicos[4] y equilibradores como para poder desarrollarse, también individualmente, de forma que ese sufrimiento queda integrado en el propio hecho del vivir. Y ahí anida el proceso de individualización: en el desarrollo del individuo a través del grupo y en el grupo en el que uno se constituye, al tiempo que contribuye a la regeneración de ambos. El proceso terapéutico, psicoterapéutico, tiene como objetivo final y último conseguir que la persona alcance un punto de desarrollo en el que su individualización sea compatible con su agrupación. El alta de un paciente, por seguir la terminología al uso, supone desde este ángulo, que la persona ha alcanzado un nivel de desarrollo suficiente como para poder individualizarse al tiempo que sigue sintiéndose parte del grupo social al que está vinculado, esto es, su familia, sus amigos, su campo profesional, cultural, político, religioso…, aceptando los niveles de sufrimiento que son inherentes al vivir y pudiéndolos reconvertir en beneficio personal y en el de los que le rodean. La sucesión de elementos curativos le posibilita un acercase progresivamente a niveles de salud superior. Creo, Lola, que el objetivo del vivir no es tanto alcanzar el desarrollo personal (hay que realizarse, dicen algunos), sino el que este desarrollo suponga un equilibrio entre el personal y el del grupo al que uno pertenece.
En este desarrollo, la aceptación de nuestras limitaciones, de nuestra pequeñez por resolver grandes cuestiones y enormes problemas, la impotencia que sentimos con tanta frecuencia ante hechos de la vida misma, nos conduce a tolerar niveles de frustración elevados, a aceptar que entre los humanos existen una líneas de poder que son como la fuerza de gravedad que atrapa y condiciona toda o buena parte de nuestra existencia y, una vez aceptado este aspecto de la realidad, poder seguir desarrollándonos dentro de los límites de nuestra propia naturaleza y condición humana. Para ello debemos ser capaces de potenciar las dinámicas normogénicas, es decir, aquellas que nos posibilitan la tolerancia de ese equilibrio inestable y dinámico que va integrando las diversas vivencias que vamos teniendo cada día. Vivencias que en unos casos representan nuevos puntos de anclaje con el mundo que nos rodea y que en otros suponen una reordenación de los equilibrios tanto personales (lo que denominamos equilibrios internos), como interpersonales y transpersonales. Biología, Cosmos y Cultura forman un continuo en el que estamos insertos.
La función de los profesionales es establecer las condiciones suficientemente favorables que permitan restablecer aquellos equilibrios que no lo fueron y que acabaron expresándose a través de la psicopatología. La relación asistencial tendrá que favorecer la germinación de interdependencias vinculantes normogénicas. Es decir, de lazos de dependencia sanos con los pacientes y de los pacientes entre sí como para que, en la medida de las posibilidades, de las capacidades individuales y de las de los contextos en los que estos pacientes se mueven habitualmente en función de las necesidades más puntuales y aquellas otras previsibles, en fin, teniendo en cuenta todo eso, los pacientes y sus entornos reactiven desarrollos normalizadores. Y se instalen lo mejor posible en ellos para que puedan proseguir en sus procesos de desarrollo.
Añadiría algo a día de hoy. Si el individuo está formado por una miríada de elementos que se configuran dinámicamente a partir de las relaciones que ese individuo ha ido estableciendo con los demás, su entrada y participación en un grupo supone la posibilidad de reestructurar esa configuración dinámica con la que llegó a él. ¿Cómo se reestructura? Es a través de las relaciones que se dan en el grupo en tanto que éstas cuestionan, plantean alternativas de entender las cosas, proponen nuevas formas de relacionarse… todo esto, en el marco de un vínculo con los demás que posibilita que todas las intervenciones sean creíbles para cada miembro del grupo.
[1] Estando en el Hospital de Basurto, un compañero del equipo del Hospital de Día fue atropellado por un coche cuando venía a la Unidad. Lo ingresaron en el Servicio de Trauma en donde permaneció un largo tiempo. Recuerdo que le íbamos a visitar y en una ocasión me comentó cómo, a pesar de estar rodeado de libros de psiquiatría y de ser visitado por nosotros todos los días, los médicos no se percataron de que era un miembro del servicio hasta pasados bastantes días. Era como si lo único que pudiesen ver era la pierna recién intervenida y no a la persona, a la propietaria de la misma. Valga eso como ejemplo de cómo la parcialización en ocasiones llega a ser grotesca.
[2]D. Luna me recuerda que “los términos curar y sanar son considerados, lingüísticamente, como sinónimos o de significación semejante; y es esta sinonimia, precisamente, la que nos permite y legitima, a los distintos profesionales de la salud, no sólo el uso, sino la ampliación, reforzamiento o matización de dichos conceptos, según las exigencias requeridas por la naturaleza peculiar de lo curable – sanable y de sus circunstancias específicas y contextuales. Opino, en consecuencia, que el término curar, curare, contiene una rica semántica capaz de satisfacer las variadas demandas tanto de lo terapéutico como de lo psicoterapéutico, cualificando estos procesos según los matices actitudinales, dinámicos y adaptativos del cuidado y el acompañamiento tal como éstos se entrañan en nuestro Winnicottiano concepto de curación. (Comunicación personal)
[3] Traducción del autor.
[4] Esta palabra se la debo a Jorge E. García Badaracco. Creo que también aparece en su libro sobre comunidad terapéutica de estructura multifamiliar, pero lo aprendí de su impagable deseo pedagógico y de las horas compartidas.