Mi cuaderno de Bitácora. Curso 2001-02. Acerca de un aspecto la realidad

Estuvimos hablando a partir del caso que les traje. No era muy sencillo. Se mezclaban aspectos personales con otros más profesionales. Y además, el de trabajar con un muchacho. Y Uds. se fijaron en varios aspectos, aunque principalmente en el de los honorarios. Reconozco que no deja de asombrarme este aspecto y, al haber tenido experiencia en otros lugares del país, sólo puedo concluir que es una característica muy nuestra que apunta a los aspectos anales de nuestra cultura. Como alguien me decía, “¡es que es muy importante!” No lo niego. Importante y significativo.

A través del cobro y pago de honorarios se dicen muchas cosas y se detectan numerosas dificultades. De un lado podemos encontrar una dificultad en el momento de establecer nuestra tarifa. A mí no me resulta fácil y creo que a nadie. Buscamos referencias de personas que presumimos están en un nivel formativo y de experiencia similar. También nos fijamos en otras profesiones. Acudimos a nuestro Colegio profesional para que nos acabe de orientar. Y así, junto con otros elementos que van coloreando este aspecto de la realidad asistencial, poco a poco, vamos estableciendo una tarifa que consideramos adecuada a nuestra formación, experiencia, responsabilidad en el tema y estatus profesional. ¡En fin! Un montón de cosas más. Lo que sucede, como en todo, es que, además, esto tiene mucha enjundia. De un lado los honorarios son una forma de favorecer el que acudan o no determinados pacientes, es decir, en los honorarios aparece un elemento de reclamo. En función de nuestros honorarios atendemos a determinadas franjas de población, con lo que se aprecia un factor discriminatorio. Y en este punto también aparecen numerosos conflictos internos que afectan a lo que uno considera que debe ser su labor en esta sociedad. Pero también estos mismos honorarios son los que posibilitarán el pago de la hipoteca, el que tus hijos vayan a un determinado colegio, el que puedas vivir en determinado entorno y con unas determinadas comodidades… con lo que este aspecto de los honorarios está repleto de elementos significativos. Pero por otro lado, contienen un elevado valor simbólico en la relación que se establece. Vayamos, pues, por partes.

Uno de los aspectos, el de la valoración que supone determinar unos y no otros honorarios, interviene en el nivel que nos ubicamos en relación con resto de los profesionales. Es decir, existe una sutil valoración que deriva del conocimiento que unos tenemos de los honorarios del otro que suscita un entramado de sentimientos complejos. Y cuando este aspecto de la realidad pesa excesivamente, parece como que emergen fantasmas vinculados con la envidia que suscita o puede suscitar determinadas cantidades. Envidia en uno mismo si valora los otros honorarios, o envidia en el otro si se fija excesivamente en los nuestros. Esta envidia, con sus diversos componentes que actualizan la rivalidad o la sumisión, por ejemplo, es un factor que interviene en las derivaciones no sólo en el sentido de si el paciente puede o no satisfacer tales cantidades, o si le resultará una devaluación, sino en si “derivo a alguien que está al mismo o diferente nivel del mío”, de lo que se derivan también determinadas valoraciones en el derivador.

En este orden de cosas aparece también la valoración que ello supone. Valoración que guarda relación con la imagen que tenemos de nosotros mismos y de la actitud que tenemos respecto a esta imagen. En este sentido parece que alguien más inhibido tenderá a valorarse menos que aquel más expansivo. Y esta imagen, como pueden suponer, guarda mucha relación con la forma con que nos relacionamos con nuestros aspectos narcisísticos. Quizás es por ello que algunos de Uds., expresaron la preocupación por “no ser devaluados” Porque si tengo buenas relaciones con este aspecto podré jugar con mis honorarios de forma diferente de si tengo dificultades con Narciso. El grado pues de valoración personal y nuestra capacidad en deslindarlo de la cantidad concreta nos posiciona de forma diferente y nos aporta un grado de libertad que nos permitirá combinar diversos honorarios adaptándolos en cierto modo a la realidad económica del otro.

Otro aspecto diferente es cómo estos honorarios y mi actitud ante ellos se incorporan a la relación de Orientación Psicológica, que es nuestro caso. Y han podido ver cómo desde el mismo inicio se convirtió en un elemento a considerar. Por un lado, el manejo de la flexibilidad posibilita o favorece la iniciación de determinados procesos. Pero por otro, esta flexibilidad posibilita que el paciente, en este caso el padre del paciente, comience a informar del (en este caso) mal uso de la relación que se propone. Este aspecto me parece importante porque denotó no sólo la devaluación de la actividad profesional sino, y lo que me parece más significativo, la devaluación de la actividad en la que se iniciaba el hijo. Ahí está la clave. A través de la “negociación” de los honorarios se introducía subrepticiamente la misma relación que existía con el hijo y sus necesidades. Con lo que nos encontramos entonces no es con algo que afecta a la ética asistencial, sino cómo a través de la cuestión económica vemos o podemos ver cosas. Aquí, como en cualquier caso, la flexibilidad de honorarios es recomendable; lo que no lo es, es el nivel de tolerancia excesiva del profesional en relación con el pago de los mismos. Y que seguían denunciando lo mismo.

Finalmente apuntarles otro aspecto que me parece mucho más relevante. Si retoman a Winnicott (1979) , podríamos considerar en qué medida, los honorarios entendidos como objeto transicional, nos informan de las particulares relaciones entre el sujeto y el objeto. En efecto, en el juego de la Orientación Psicológica, que no deja de ser un juego particular en el campo de las intervenciones psicoterapéuticas, los honorarios son una de las vías de relación entre dos partes. Si en esta relación me pienso como el objeto con el que se relaciona el otro, podemos ver cómo el modo de pagarme, la preocupación que muestra en el pago, las diversas variaciones que aparecen en ello ( me hace factura; no, no hace falta; le pago en metálico; se lo pago mensualmente o en cada sesión…) todo ello es una buena representación del estilo de relación que el otro establece conmigo. Ahí aparece toda la gama de matices de relación en la que vemos cómo me cuida, cómo me ataca, cómo me abandona, cómo me valora. En este sentido, y ciñéndome al ejemplo de clase, parece que el padre de la criatura establece una no-relación, en la que el abandono, el descuido, incluso el maltrato, se evidencian en la relación económica. Ello me lleva a otra cuestión: la forma cómo tenga articulada la cuestión de mis honorarios y la relación que se establece a través de ellos me posibilitará entender aún más las relaciones que se establecen con el otro, cómo el otro las establece conmigo, y me dan un instrumento más para añadirlo a la cantidad de información que preciso para realizar una orientación más precisa.

Siempre he pensado que la ética nos sirve para posibilitar un encuadre de trabajo y unas actuaciones en las que nadie dañe a nadie. Al menos este es mi principio básico. No dañar o dañar lo menos posible. Ahora bien, lo que sucede es que sabiéndome capaz de cuidar en el sentido de no dañar al otro en muchas ocasiones me daño. Es decir, en ocasiones el profesional se daña o se deja dañar, a partir del deseo de no dañar al otro. Y aquí comienza a iniciarse el baile complicado de lo ético. Porque una buena actuación en este caso hubiese sido el “dañar” la relación que se estaba estableciendo, interrumpiéndola o replanteándola para no sentirme dañado. Pero al “tolerar” este daño, se inicia el camino (como alguno de Uds señaló muy bien) de acabar dañando de veras al paciente. ¿Adónde voy? A algo que quiero que abordemos y nos cuesta hacer: el uso de la agresión en el marco de la Orientación Psicológica. Creo que deberíamos profundizar un poco en este punto.

La agresividad es un componente del ser humano. Lo vemos a diario. Y no hace falta acudir a escenarios bélicos. En el hogar, en la empresa, en la clase, existen elementos de agresión permanentes. Claro que, según cómo la queramos ver, podremos aprender más o menos de ella. En el caso que les planteé aparecían de forma muy evidente estos aspectos de la agresión. Se evidenciaban en la forma cómo el hijo venía a la consulta, en cómo era tratado el profesional y cómo el profesional actuaba estas agresiones. Su propia paralización también era una forma de agresión. En cualquier caso era una agresividad pasiva, pero agresividad a fin de cuentas. Y que no pudo ser resuelta. Y por ello fue dañina. Ahora bien, si en vez de centrarnos en el caso, dirigiésemos nuestra mirada a la experiencia lectiva, ¿serían capaces de ir detectando los diversos espacios o escenarios en los que dicha agresividad aparece? No voy a ser muy explícito porque me interesa que lo piensen. Estamos, recuérdenlo, orientando al orientador. Pero voy a indicarles algunos escenarios posibles.

Percibo aspectos de la agresión en el encuadre. Uno de ellos, puede verse en torno a la demanda de asistencia y puntualidad. A la demanda y a la respuesta a esta demanda. Ahora bien, fíjense que en este escenario que les propongo visiten con atención, los aspectos de agresión tienen dos componentes: cuidado y daño. ¿Serían capaces de ahondar en los mismos?

Les facilitaré otra pista. Visiten el escenario de los cuadernos de bitácora y mis escritos diarios. No voy a ser más explicito, pero, ¿podríamos ver en ellos un aspecto similar al de los honorarios?

En cualquier caso es una invitación. Ya saben que seguiré aquella máxima que creo que era de Confucio de no querer enseñar la otra esquina a quien no quiera descubrirla.

Un saludo,

Dr. Sunyer

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