12) Bueno, voy teniendo alguna idea más clara sobre lo grupal y sobre lo terapéutico; pero ello no me ayuda a entender por qué se utiliza indistintamente tanto la idea de grupo terapéutico como la de grupo de psicoterapia. Quizás deberíamos antes definir cada cosa y en este caso, ¿cómo defines “Grupo terapéutico”?
Entiendo que es una cuestión espinosa que habla de dos cosas semejantes pero no iguales. No sabría decirte el porqué, ya que, como te comentaba, los mismos autores de referencia intercambian con frecuencia ambos términos. Posiblemente la razón esté en una cierta economía a la hora de hablar. Por Grupo terapéutico entiendo aquel que acompaña a las personas que lo constituyen, que es servicial, atento, estimulante con ellas, que ayuda a las personas que lo conforman en varios aspectos de sí mismas, tanto físicos como psíquicos, incluso sociales. Sería un grupo cuya función es ésa, sin que necesaria y explícitamente se busque la resolución de los conflictos intrapsíquicos de sus componentes. En cualquier caso, la resolución de dichos conflictos de tipo inconsciente es un efecto secundario, no buscado de antemano y ocurrido sin la elaboración interna de los procesos que configuran lo psicopatológico. Son grupos, Lola, cuya conceptualización meramente funcional u operativa, que determinará también el referente desde el que se trabaja, buscan ayudar, servir de sostén, realizar un acompañamiento, facilitar unos determinados aprendizajes o ajustes conductuales e incluso cognitivos que sirvan de ayuda a las personas que lo integran.
Me parece importante de entrada, diferenciar dos ideas. Por coadyuvar, la Real Academia Española entiende contribuir o colaborar en la consecución de algo, es decir, la aportación más o menos voluntaria para que se consiga una cosa. Por coagente se entiende aquella persona o cosa que coopera a aquel fin. Y realizo esta división porque creo que va a sernos útil para diferenciar el grupo Terapéutico del Psicoterapéutico, y cómo cada uno interviene en el proceso terapéutico.
Al menos dos son los autores que diferencian los tipos de grupos según su finalidad u objetivo, Foulkes S. H., y Anthony, E. J, (1964), y Kauff (1995). Personalmente distinguiría entre aquellos tratamientos cuyo objetivo es utilizar el grupo como coadyuvante de los que lo hacen como coagente e incluso como agente. En el sentido amplio, ciertamente, todo grupo cuya finalidad sea la de ayudar a alguien, es un grupo de connotación terapéutica. Así, un grupo de relajación, uno de lectura de periódico, o uno de ocio, por ejemplo, comparten la misma consecuencia terapéutica que la que pudiera tener uno “de psicoterapia grupal”, siempre y cuando estos grupos tengan como objetivo la ayuda a las personas que lo constituyen. En estos casos el grupo es un elemento que está ahí para eso. Esto sucede en aquellos que se articulan en torno a una determinada patología o problemática con el fin de compartir información, establecer apoyos entre sus miembros, e incluso, favorecer el fortalecimiento de algunas de sus conductas o la inhibición de otras. Tal puede ser el caso de los grupos de autoayuda o los que resultan de procesos asociacionistas en torno a una determinada enfermedad como los “grupos de alcohólicos”, “grupos de anorexia”… Son grupos que desarrollan una tarea muy difícil de asumir desde otro tipo de situación terapéutica. Por ejemplo, un grupo de autoayuda tiene una función reforzadora de algunos aspectos y recursos del yo de las personas que lo constituyen que no es fácil que sea realizada por otros profesionales o incluso por los propios grupos de psicoterapia. O pensemos en la función que realizan los grupos de Yoga, los de Expresión corporal, los de Tai Chi o los de meditación. Todos estos grupos tienen una misión: la de ayudar a las personas en determinados ámbitos de su vida; lo que es legítimo en sí mismo. Ello me remite a la función de apoyo o de acompañamiento que, como varios autores han señalado, (Slavson, Corsini, Yalom), es uno de los denominados “factores terapéuticos”.
A los grupos con este tipo de función Foulkes y Anthony (1964) los denominan Grupos de tarea o “grupos de ocupación manifiesta” (1964:51), y consideran que la ocupación llena un propósito muy importante si bien son conscientes que la ocupación grupal sirve como pantalla protectora, una defensa contra la interacción personal profunda (1964:51). De hecho, y espero poder hablar de ello cuando Bion entre en escena, la parte de “grupo de tarea” se corresponde a los elementos conscientes por los que nos reunimos, aspecto éste que viene mediatizado, afectado, por las dinámicas inconscientes de todo grupo. En este apartado de los grupos de ocupación manifiesta, podemos incluir, también, los grupos deportivos, los grupos de ocio, los culturales… No es difícil que en muchas ocasiones insinuemos o recomendemos a algunos de nuestros pacientes que se pongan en contacto con asociaciones culturales, deportivas o lúdicas con el fin de que incrementen su red social, participen en actividades con otras personas, etc. Evidentemente estos no son grupos con diseño terapéutico si bien tienen tal consecuencia. No exigen la presencia de un profesional de la psicología clínica aunque bien vendría que las personas responsables de ello tuvieran conocimientos psicológicos que les permitiera entender algo más de lo que ahí sucede.
Un segundo tipo de grupos es el que Foulkes y Anthony denominan grupos terapéuticos que están deliberadamente preparados con un propósito terapéutico y que dependen de ello en su carácter de grupo, es decir son coagentes. En principio podrían ser muy bien definidos tal y como lo propone Robin Skynner en 1986, es decir como el tratamiento de grupos de extraños que están juntos a partir de la sugerencia de un terapeuta[1] (1986:5). Creo que este tipo de grupos, más allá de la colaboración para alcanzar determinados fines y del refuerzo de aspectos yoicos que desarrollan, aportan un aspecto de aprendizaje de recursos dirigidos a un determinado componente de la psicología del sujeto. La característica fundamental es que se utiliza el grupo como un espacio, como un instrumento, para ayudar a conseguir el objetivo psicológico que pretendemos y, por lo tanto, exige la presencia de un profesional vinculado a la clínica que participe de forma más o menos activa en la consecución de ese fin. El grupo, en este caso, es un coadyuvante. Por ejemplo, los grupos de Habilidades sociales realizan una labor importantísima como coadyuvantes del tratamiento: establecen pautas de conducta, acompañan en el aprendizaje de pautas conductuales para que puedan ser aplicadas por estas personas fuera del ámbito grupal, son un importante refuerzo en el mantenimiento de los aprendizajes realizados y disponen de un profesional con formación clínica que planea el grupo a partir de determinadas premisas psicológicas. En muchos de estos grupos, incluso, se realiza una pequeña intrusión a la zona de los afectos que se activan en determinados momentos con el fin de que los pacientes vayan tomando conciencia de ellos.
También es cierto que determinados grupos de terapia pueden acabar constituyéndose en grupos de psicoterapia, mediante la introducción de modificaciones que hacen que su objetivo sea, básicamente, el análisis de los elementos o factores psíquicos involucrados en la alteración de la estructura de la psique, es decir, patogénicos. Cuando esto sucede, el grupo ya no es un coadyuvante, sino un coagente del tratamiento porque insertamos una modificación de análisis de los aspectos psíquicos sin prescindir del objetivo primigenio. Dicho de otra forma y tomando otro ejemplo, en mi opinión un grupo de relajación es un grupo terapéutico. No es un grupo de psicoterapia aunque la presencia de un profesional vinculado con la clínica ya le otorga una categoría diferente. Y para que sea considerado coagente, Lola, tendrá que asumir aspectos que por sí mismo el grupo de relajación no tiene. Por ejemplo, al acabar la realización de la técnica que utilice para ello, me interesaré por cómo se han sentido, qué aspectos han percibido en la experiencia de relajación, qué hechos de su vida cotidiana se han hecho presentes durante el ejercicio, cómo se sienten en relación con los demás, qué les ha significado la experiencia de relajación, cómo se articula esta experiencia con su vida cotidiana[2]. Este punto, por ejemplo, el de la vinculación con su experiencia vital cotidiana, introduce una modificación aparentemente pequeña, pero importante: tomar conciencia de uno mismo y vincularla con su vida cotidiana. En este sentido estaría de acuerdo con Guimón cuando señala que cuando la psicoterapia psicoanalítica verbal es difícil de plantear, por ejemplo cuando no hay insight suficiente, se puede y se debe intentar crear “espacios intermediarios” (en el sentido de Winnicott) que ayuden al trabajo terapéutico (2007:104). A partir de ahí, Guimón nos introduce en el terreno de las terapias verbales incluyendo en ellas un primer grupo (las que buscan disminuir el nivel de excitación del Sistema Nervioso), un segundo grupo (las que buscan la eliminación de los síntomas y la adaptación social) y un tercer grupo (que buscan estimular la expresión de la emoción).
Finalmente aparecería un tercer tipo de grupos que para Foulkes y Anthony son los de Psicoterapia de grupo que se apoyan en tres premisas: la comunicación verbal, el miembro individual como el objeto de tratamiento, y el grupo como el principal instrumento terapéutico. Son agentes terapéuticos (1964: 52-54). Y añadiría que cuentan con la presencia de un profesional especializado que convocó a los integrantes del grupo que son personas con determinada psicopatología con el fin de favorecer procesos de modificación de sus estructuras psíquicas. Será básicamente de estos grupos de los que hablaremos aquí.
En esta “lucha” por denominar psicoterapia o terapia de grupo aparecen sin duda elementos complejos. Uno de ellos, quizás el más evidente, es el de la “categoría profesional” que parece adquirir el convocador de dichos grupos en cuanto se introduce el prefijo “psico” (de la misma manera que con mucha frecuencia hay quien se autotitula de psicoanalista, cuando en realidad es un profesional de la psicología o de la psiquiatría que hace tratamientos con cierto color psicoanalítico, o incluso que sólo pasó por delante de la casa de Freud). Es decir, es más un aspecto del profesional, del conductor, que considera que con este atributo se añade un valor que beneficia a lo que realiza. En realidad no deja de ser una vitamina para su propia identidad. Es posible que sean los pacientes quienes así lo consideren, pero esto es menos frecuente y, en cualquier caso nos da información de las expectativas y de lo que para ellos significa el tratamiento, pero no de la capacidad del profesional. En efecto, la idea de psicoterapia en ocasiones es vivida como algo que añade “categoría” al profesional que lo ejerce, como si tal atributo imprimiera un determinado carácter al convocador del trabajo grupal. En cierto modo es así porque también habla de los aspectos de poder que se establecen en cualquier profesión, en este caso, la nuestra. Es algo parecido a cuando alguien pretende que su actividad como “terapeuta ocupacional” sea convertida en “Psicoterapéutica”. O cuando el rango de los “auxiliares” es considerado de menor entidad asistencial que el del “psi”; esto es, la identidad de uno –narciso mediante –se valora más que la del otro. En realidad, el valor profesional y asistencial lo da la capacidad de relación que se establece con el paciente en el marco de un contexto y función asistencial. Tan válida y necesaria es la relación que un paciente puede tener con el auxiliar de limpieza, o el administrativo de la unidad, como con el responsable de la misma; si bien la utilización terapéutica de dicha relación debe enmarcarse en las pautas del propio tratamiento (por eso en determinadas unidades de psiquiatría que tienen como modelo el de la “Comunidad Terapéutica” incluyen y deben incluir en el equipo al personal auxiliar y administrativo que tiene contacto con los pacientes) ya que es precisamente por estar enmarcados en un contexto terapéutico que la intervención de tal profesional adquiere tal carácter.
En realidad, al poner estos calificativos que no deja de ser en muchas ocasiones una demanda de reconocimiento, lo que suele quererse tapar son más las carencias o las necesidades de disponer de una identidad del profesional que de sus haberes. Creo que la labor terapéutica de este tipo de grupo puede ser muy importante y nada tiene que envidiar a las actividades psicoterapéuticas que pudieran realizarse con los mismos pacientes. No se está hablando de dos niveles de actividad profesional sino de dos planteamientos, ambos necesarios en cualquier actividad asistencial, ya que el abordaje terapéutico, en la medida en la que se pueda incluir el aspecto pluridisciplinario de las intervenciones, mejora en todas sus dimensiones.
Por otro lado, es cierto que no tenemos una gran tendencia a participar ni organizar cosas en grupo, como si lo individual siempre primase frente a aspectos que guardan relación con el estar y compartir cosas con los demás. Y es que este aspecto no es fácil. En muchas ocasiones reconozco en mí esa tendencia individualista que busca más la operatividad que los beneficios del compartir. Como ya demostraron Lippit y White, si bien en los planteamientos autoritarios se consiguen más rápidamente los objetivos trazados, en los más democráticos dichos objetivos, más costosos de alcanzar, adquieren mayor profundidad y continuidad. Pero esto es más que una demostración: en muchas ocasiones es difícil combinar las metas individuales, que también deben ser preservadas, con las grupales. Esto sucede no sólo en el plano familiar o profesional, sino también en el terreno social. Pero esta dificultad no se supera con imposiciones, sino con un trabajo lento que requiere mucho tiempo y tolerando los lógicos vaivenes del desarrollo social e individual.
Mira, Lola, hay algo que quizás pueda ayudar a poner más luz en el tema. Tengo dos autores en mente, uno de ellos es Slapoverschy que señala que en los espacios grupoanalíticos debieran darse las “tres R”. Adelantando algo que señalaré más adelante, las tres R son: Relación, Reflexión y Reparación. Creo que cuando se juntan las tres podemos decir que estamos en el terreno de la psicoterapia: la relación es importante y de ahí el grupo como una plataforma que permite establecer vínculos; pero si nos quedamos ahí, igual estamos centrados en realizar una terapia de grupo. Al añadir la reflexión, introducimos algo más novedoso. Porque el desarrollo de la capacidad de pensar sobre lo que nos pasa, buscar el porqué nos pasa e incluso ver las consecuencias de nuestras actuaciones, otorga al plano terapéutico un matiz que lo acerca a la psicoterapia. Sin embargo, es la reparación, parte de la clave básica: cuando tomamos conciencia de lo que hacemos, cuando somos capaces de elaborar los diversos duelos que tenemos que hacer a partir de las relaciones con nuestros iguales, cuando podemos ponernos en la piel del otro y realizar un insight sobre lo que nos pasa o lo que hacemos y accedemos a reparar de alguna forma aquello que ahora comprendemos de otra forma, estamos ya en el terreno de la psicoterapia. Soy consciente de que hay algo más que puede convertir eso que llamamos psicoterapia grupal en psicoterapia grupoanalítica; pero de momento, estas tres R me parecen sugerentes para seguir pensando.
[1] Traducción del autor.
[2] Cada vez considero más necesario un ordenamiento que evite la proliferación de personas bien intencionadas pero que no tienen una formación reglada en lo que realizan. La profesionalización de estas personas es una cierta garantía del uso del grupo, del control de lo que ahí sucede, y de la supervisión siempre necesaria de tales actividades. La formación no debería ser exclusivamente universitaria sino que a ella hay que añadirle un importante componente vivencial, en el marco de las corrientes psicológicas reconocidas.